全麻术后声带麻痹相关危险因素及治疗

韦应晖

[摘要]目的探讨全麻术后声带麻痹的危险因素、引发原因，提出预防意见。方法回顾分析该院白2000年3月-2015年1月收治经全麻手术患者6482例，观察性别、年龄、手术类型、体型、麻醉管理等对全麻术后声带麻痹患者的影响。结果共确诊声带麻痹患者58例。留管时间（x²=6.78）、体型（X²²=8.38）、插管难易度（X²=11.71）、全麻次数（X²=4.43）差异有统计学意义（P<0.05）。结论全麻术后声带麻痹引发原因以喉返神经损伤为主，危险因素较多，多为轻、中度损伤。充分了解患者术前情况、术中监护预防及掌握术后拔管指征及注意事项，可降低发生率。

[关键词]全麻术后；声带麻痹；杓状软骨脱位

[中图分类号]R83

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）-0024-03

声带麻痹又名喉麻痹，多见于甲状腺手术后，而全麻气管插管术后临床少见。患者对引发原因不了解，易引发医疗纠纷，也是各学者最为头痛问题。为进一步分析全麻术后声带麻痹相关危险因素，提出预防治疗意见，特对该院2000年1月-2013年1月间收治住院手术患者病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院2000年1月-2013年1月间收治住院手术患者，均在全麻下进行手术患者6482例患者进行回顾性研究。

1.2 纳入标准及排除标准

参照《现代呼吸道管理学》标准①临床资料完全；②术前未见声带麻痹史；③术前、术中、术后配合良好；④女性均未怀孕或哺乳。⑤无手术禁忌症。排除标准：①术前检查已有声带麻痹或有声带麻痹史：②排除因杓状软骨脱位及咽喉损伤引发患者：③心、脑、肾等严重脏器功能损害；④排除其它病变引发声带麻痹，如后背肿瘤、喉结核等；⑤患有精神障碍性病变或情绪抵制，术前、术中及术后配合差；⑥未能完成治疗，或患有严重并发症，中途转院或放弃治疗患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法采用回顾性研究。经院方同意，由该科医师组成研究组，科主任担任组长进行资料统计、分析。收集所有术后发生声带麻痹患者临床资料，并对患者性别、年龄、麻醉方式、手术次数、插管难易度、声带麻痹治疗情况等进行详细记录。据统计数据进行分析，研究全麻术后声带麻痹相关危险因素，并制定预防措施。

1.3.2 麻醉方法术前常规禁食、禁饮，术前30min给予0.5mg阿托品及0.1g苯巴比妥钠。入室后患者取仰卧位，常规生命体征检测并建立静脉通道，据患者体重给予咪达唑仑0.06～0.9mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 g/kg行诱导麻醉。生效后患者取去枕或颈下垫枕仰卧位，经鼻插入普通7号气管导管，套囊充气以最小泄漏量充气法进行。术中以微量泵持续给予丙泊酚2 mgl'（kg-h）、芬太尼0.15 yg/（kg-h）、维库溴铵0.1 mg/（kg -h）维持麻醉、保持肌肉松弛。

1.3.3 确诊方法全麻术后，患者清醒后出现发音异常、呛咳，表现为声音嘶哑、破裂音，饮水或饮食时发生呛咳等症状。于5d内给予间接或电子喉镜动态检查。无异常或轻度水肿，考虑不会引发声带麻痹患者，给予杓状软骨螺旋CT检查。

1.4 诊断标准

据间接或电子喉镜动态检查及CT检查、临床症状等综合辨别翻，①拔管后发生声带麻痹症状；②间接或电子喉镜动态检查见发声时存在披裂有振动或颤动、声带振动及黏膜波存在，且单侧或双侧减弱；③复查CT未见杓状软骨脱位；④同时具备前3点，且经拨动复位治疗3疗程后，临床症状改善不明显或无变化。同时具备前3点或单独具有第4点，均可确诊为声带麻痹。

1.5 统计方法

所采用SPSS 18.2统计软件进行分析，计数资料采用百分比（%）表示，行X2检验。

2 结果

2.1 基本资料

经资料回顾有58例符合要求，其中47例为单纯喉返神经损伤，11例合并杓状软骨脱位，男50例，女34例，年龄最小20岁，最大74岁，平均（50.43±10.22）岁。其中颅脑手术16例，头颈部手术12例，心胸部手术18例，腹部手术30例，其它部位8例；术后导管留置时间最短2h，最长48h，平均（18.24±3.57）h；所有患者均一次性插管成功，44例插管困难，40例插管顺利。

2.2 检查结果

经间接或电子喉镜动态检查发现.58例患者存在发声时存在披裂有振动或颤动减弱、声带振动及黏膜波，且均为单侧。其中以左侧声带麻痹为主，为38例，右侧20例。经CT检查发现11例合并杓状软骨脱位。

2.3 危险因素

6482例患者中，58例喉返神经损伤，经单因素分析发现，留管时间、体型、麻醉管理、插管难易度、全麻次数差异有统计学意义（P<0.05）。而性别、年龄、手术类型差异无统计学意义（P>O.05）。详见表1。

3 讨论

全身麻醉简称全麻，是临床常用麻醉方法，可通过呼吸道、静脉及肌注法使麻醉药物进入机体，产生中枢性抑制作用。随着临床应用不断增加发现，极少量患者于拔管后，易产生发音改变，如声音嘶哑、失音等临床症状。麻醉用药不同，其并发症不同，但药物本身不会引发术后声带改变，究其原因主要为杓状软骨脱位、声带麻痹和咽喉损伤引发。而声带麻痹发生率较低，报道较少。

3.1 拔管后声带麻痹原因

声带麻痹发生原因较多，可分为神经源性和非神经源性、中枢性和周围性、外伤性和自身性等。该组病例为各科室手术，且各手术类型均有发病，差异无统计学意义（P>0.05），故确定与手术类型关系不大，为拔管或插管导致。拔管或插管损伤、套囊压迫喉返神经为主要原因，且影响拔管、插管及气囊、套管因素，均可导致喉返神经损伤。经间接或电子喉镜动态检查发现，58例患者存在发声时存在披裂有振动或颤动减弱、声带振动及黏膜波，且均为单侧。其中以左侧声带麻痹为主，为38例，右侧20例。经CT检查发现11例合并杓状软骨脱位。6482例患者中.58例喉返神经损伤，经单因素分析发现，留管时间、体型、麻醉管理、插管难易度、全麻次数差异有统计学意义（P<0.05）。而性别、年龄、手术类型差异无统计学意义（P>0.05）。

3.1.1 插管原因①插管难度高。插管时，声门为完全或无法暴露，强行或盲目插管易导致损伤；②颈部后仰不当。插管多采取颈部垫枕或无枕后仰，如后仰过度或向一侧倾斜，均可以增加迷走神经张力，插管过程中损伤或直接导致喉返神经损伤。③体型。过度肥胖患者，气管多有一定压迫变性，易导致插管困难，增加插管难度及损伤风险。颈部过长患者，易导致气囊位置不当，充气后对喉返神经压迫。

3.1.2 气囊、套管原因。①气囊或套管损伤。喉返神经易损区位于声带下缘6～10mm处，如气囊位置较低或套管压迫甲状软骨沟，从而导致喉返神经侧支或前支损伤。②气囊压力。不同气囊压力对局部压迫程度不同，相应压迫于此区域压力不同，对喉返神经损伤程度亦会有所差异。Suzuki等学者文献显示，气囊压力界限在15mmHg（l mmHg=0.133kPa），如气囊压力小于此数值，则全麻术后声带麻痹发生率明显低于气囊压力在15～25mmHg间。③留管时间。留置时间越长，对喉返神经压迫时间越长，损伤程度越重，反之，则越轻甚至无。④化学刺激或炎症刺激。导管消毒后，未完全处理干净，存在化学残留，引发化学毒性喉返神经受损，以环氧乙烷残留及刺激最为常见。

3.1.3 拔管原因插管后，随着吞咽或呛咳等动作，导管浮动，上下移动过程中，可造成喉返神经一定损伤。而拔管过程中，特别是气囊未完全排气，可使损伤加重。

3.1.4 其它原因主要为麻醉管理及全麻次数。术中麻醉管理不当，患者躁动、增加，可使导管上下浮动，增加摩擦伤风险，且可使气囊移动，如压迫喉返神经，则会导致喉返神经损伤。多次全麻后，声带及喉返神经均有一定损伤，特别是中度损伤后，易形成错乱修复，但临床表现无异常。再次全麻插管后，损伤加重。

3.2 喉返神经损伤后声带病理改变及治疗

喉返神经损伤后病理改变与损伤程度关系密切，损伤程度轻者，仅表现为神经脱髓鞘改变，致神经传导功能受损或障碍。由于损伤严重，故自身修复缓慢，主要以神经轴突增生实现，以不完全或缺失性修复为主，易形成永久性神经麻痹。黄小林等学者认为因气管插管引发喉返神经麻痹者，一般无须治疗多可白愈。但笔者并不赞同此说法，无论轻度或重度喉返神经损伤，均可导致发音异常，而与喉返神经损伤程度无关。早期消除声带水肿，积极给予营养神经药物，激素、雾化等治疗，适时给予发声功能锻炼等综合治疗，有助于促进声带恢复，减少或避免声带麻痹发生。

3.3 预防措施

为降低全麻术后声带麻痹发生率，笔者认为，应详细了解术前情况，包括颈部手术史、颈部长度、体型、全麻史等，据患者情况，给予合理导管型号进行插管。插管时避免强行盲目插管及反复多次插管，必要时应用导引管，提高一次性插管成功率，控制导管置入深度，术中监测套囊压力，重视麻醉管理，避免患者躁动、体位变换。术后彻底放气后拔管，严格拔管时机，减少置管时间。