骨性锤状指治疗新进展

杨元勋，王超，侯俊济南市第一人民医院骨科，山东济南250011

骨性锤状指治疗新进展

杨元勋，王超，侯俊
济南市第一人民医院骨科，山东济南250011

[摘要]锤状指是一种人们日常生活中较常见的损伤，若早期处理不当可导致慢性并发症，造成疼痛、功能障碍，并影响美观。大多数受伤可以非手术治疗，手术治疗也可应用于急性、慢性槌手指或失败之前的治疗中，应根据病情、医疗条件、医生的治疗方法掌握程度来制定具体治疗方案。该文旨在通过检索国内外骨性锤状指相关文献,了解骨性锤状指国内外治疗进展。

[关键词]骨性锤状指；治疗

手指I区指伸肌腱断裂、止点撕脱或撕脱骨折引起的远侧指间关节(Distal InterphalangealJoint，DIP)屈曲畸形称为锤状指，它是一种人们日常生活中较常见的损伤。其中伴有撕脱骨折的为骨性锤状指，在临床上较为常见。远侧指间关节可完全被动伸直，由于掌板松弛和中心束无拮抗的牵拉，可出现近指间关节过伸，产生鹅颈畸形。如发病时间少于3周，称为新鲜锤状指；病程超过3周，称为陈旧性锤状指。若早期处理不当可导致慢性并发症，造成疼痛、功能障碍，并影响美观。现就锤状指治疗的国内外最新研究进展作一综述。

1　保守治疗

骨性锤状指骨折超过1/3的关节面或向掌侧半脱位，可引起骨折不稳定或者关节活动功能障碍，应行手术治疗。除此之外，均应采取保守治疗。保守治疗的开始时间与疗效有关，及早治疗非常重要[1]。Gurnani等[2]认为几乎所有情况下锤状指可以用夹板保守治疗，愈后在功能、畸形或疼痛上与手术治疗没有显著差异，并且手术的并发症可能会更严重。

选择展性好的材料或者温度变形材料来制作三点接触式外固定。目前临床上使用的支具类型有Stank夹板、Micks夹板、铝条支具及热塑板支具。石膏或支具固定指间关节位置时目前有争议：①固定近指间关节屈曲(50～60°)，远指间关节过伸位(10～15°)，其余手指固定于休息位，这样可以缩短负荷力臂。②将远指间关节固定于伸直位。有学者通过生物力学研究，获得伸肌腱在末节指骨止点处断裂后，造成肌腱断端间分离的惟一原因是末节指骨的屈曲，而近侧指间关节的屈伸活动以及小肌肉的张力改变并不会加大肌腱断端间的缝隙[3]。但也有学者认为不固定近指间关节，(PIP)及掌指关节(MP)的短指支具，较易滑脱，不能保证达到较理想的治疗效果。张亚楠等采用过掌指关节掌侧低温热塑板材支具固定6周(掌指关节屈曲30～40°，近指间关节屈曲60～70°，远指间关节过伸0～15°)；然后改为短锤状指支具(仅固定远指问关节)固定3周；以后3周白天取下支具并辅以积极功能锻炼，夜间继续佩戴支具至第12周[4]效果良好。

2　手术治疗

2.1张力钢丝固定法

适用于累及关节面超过1/3并伴有半脱位和脱位的骨折。方法：通过背侧Z形切口显露关节，将一根0.9 mm克氏针纵向穿过远节指骨，将关节及骨折片复位。将克氏针穿过关节，固定关节于完全伸直位。拍摄两个平面的X线片了解复位的情况。如果骨折块不能与主要骨块密切对合，应使用抽出缝合法将其固定于合适的位置，抽出缝合线穿过骨折块和远节指骨，在有衬垫的纽扣上方打结。切口闭合后，用夹板固定，保护穿过关节的克氏针。也有学者认为张力带布线技术[5]可以不管背侧骨折片段的大小或损伤和手术之间的间隔。张力线技术避免了许多内固定的缺陷，也利用了其生理和生物力学优势。对于一期行屈曲防伸直钉固定失败患者，钢丝张力带固定作为补救手术，可很好的二线重建，避免关节融合或复杂肌腱移位手术[6]。

2.2肌腱固定法

Tung等[7]在指间关节穿针将背折片段固定于远节指骨，用4-0聚丙烯缝线2线圈的8字形固定。这种方法简单有效，提供准确解剖复位和内固定治疗急性I型骨性槌状指。

2.3指间关节融合

缓解慢性槌状指关节疼痛的可靠方法。无头加压螺钉可重复插入，固定牢固，融合时间7～10周。

2.4骨锚(Anchor钉)固定重建肌腱止点

具有操作简单、肌腱修复可靠、术后并发症少等优点[8]。但仍有报道会出现缝线反应、异物感染等并发症，价格贵，不能常规使用，且不能代替自然的止点愈合，因而远期疗效不确定[9]。

2.5闭合复位内固定

切开复位内固定会增加软组织的创伤，并且背侧骨折块较小或呈粉碎性，很难用合适内固定进行有效固定。

2.5.1屈曲防伸直钉固定远侧指间关节过度屈曲，可牵拉背侧骨折块向掌侧移位至中节指骨头的位置。用1枚1.1 mm克氏针自骨折块的背侧缘穿入固定，来防止伸肌腱终端牵拉造成骨折块回到收缩位置。另1枚克氏针自远节指骨穿远侧关节至中节指骨。克氏针固定4周，拔出克氏针后进行被动伸展功能锻炼[10]。采用屈曲防伸直钉技术很难恢复关节面平整，受伸肌腱牵拉，小骨块易旋转。解决方法intrafocal穿针技术+屈曲防伸直钉，即1枚克氏针经皮加压于小骨块背侧骨皮质将其固定，并进行屈曲防伸直钉固定。intrafocal穿针技术被认为是一种简单实用的方法，辅助屈曲防伸直钉恢复骨性杵状指关节面解剖复位[11]。

2.5.2经皮穿针固定对骨折伴脱位患者仅行经皮穿针DIP关节固定，取得良好效果。解剖复位骨折可能是不必要的[12]。

总之，骨性锤状指的治疗方法多种多样。众多的非手术或手术操作技术已经广泛应用，但治疗仍然是一个辩论的主题[13]。大多数受伤可以非手术治疗，手术治疗也可应用于急性、慢性锤手指或失败之前的治疗中[14]，应根据病情、医疗条件、医生的治疗方法掌握程度来制定具体治疗方案。

[参考文献]

[1]王澍寰.手部创伤的修复[M].北京：北京出版社，199：204-208.

[2]Gurnani N, Hoogendoorn J, Rhemrev S. Mallet finger: surgery versus splinting[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2014（158）:A6941.

[3]Lee HJ, Jeon IH, Kim PT，et a1.Transtendinous wiring of mallet finger fractures presenting late[J].J Hand Surg Am，2014，39(12):2383-2389 .

[4]张亚楠，朱磊，李淑媛，等.掌侧支具在急性闭合性锤状指中的应用[J].中华手外科杂志，2012，27（28）：67-69.

[5]Kakinoki R1, Ohta S, Noguchi T,et al. A modified tension band wiring technique for treatment of the bony mallet finger [J].Hand Surg，2013，18(2):235-242.

[6]Lee HJ, Jeon IH, Kim PT, et al. Tension wire fixation for mallet fracture after extension block pinning failed [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2014,134(5):741-746.

[7]Tung KY, Tsai MF, Chang SH, et al. Modified tenodesis method for treatment of mallet fractures[J].Ann Plast Surg，2012，69(6):622-626.

[8]陆新颜,刘义强，周攀，等.陈旧性骨性锤状指手术方式选择及疗效分析[J].中华手外科杂志，2014，29(2)：101-103.

[9]李伟，郑军，高迪.微型骨锚加克氏针固定治疗锤状指并发症的分析[J].中华手外科杂志，2010，25(2)：123.

[10]Robert W. Bucholz.洛克伍德-格林成人骨折[M].裴国献,译.北京:人民军医出版社，2009：660-667.

[11]Chung DW, Lee JH. Anatomic reduction of mallet fractures using extension block and additional intrafocal pinning techniques [J].Clin Orthop Surg，2012，4(1):72-76.

[12]Neuhaus V, Thomas MA, Mudgal CS.Type IIb bony mallet finger: is anatomical reduction of the fracture necessary [J].Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2013，42(5):223-226.

[13]Georgescu AV, Capota IM, Matei IR. A new surgical treatment for mallet finger deformity: Deepithelialised pedicled skin flap technique [J]. Injury，2013，44(3):351-355.

[14]Alla SR, Deal ND, Dempsey IJ. Current concepts: mallet finger [J]. Hand (N Y)，2014，9(2):138-144.

The Progress Therapy of Bony Mallet Finger

YANG Yuan-xun, WANG Chao, HOU Jun
Department of Orthopedics, The First People's Hospital of Jinan City, Ji'nan, Shandong Province, 250011 China

[Abstract]Mallet finger is a common injury, the mishandled can lead to chronic complications early, such as pain, dysfunction, and affect the appearance. Most injuries can be non-surgical treatment. Surgical treatment may be applied to acute, chronic, or failure mallet finger before the treatment. we should develop specific treatment programs be based on illness, medical conditions and doctor's treatment of mastery. This paper aims to retrieve abroad bony mallet finger relevant literature, understand bony mallet finger progress of treatment.

[Key words]Bony mallet finger; Treatment

[中图分类号]R687.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）－0195-02

[作者简介]杨元勋（1974.2-）,男，山东邹平人，硕士研究生,主治医师，主要从事骨科工作。

收稿日期：（2015-04-25）