两种示踪剂在子宫内膜癌前哨淋巴结识别显影中的应用价值

晁宏图 李晓凤 李雷 寇馨歆 张烨 李町希 王莉英

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 妇科 河南 郑州 450008)

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，近年来，子宫内膜癌的患病率明显上升。大多数为早期子宫内膜癌，早期子宫内膜癌患者的主要手术方式是全子宫加双侧附件切除，联合或不联合盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术，但是关于手术的范围和模式至今尚无统一的意见，对术前被临床诊断为子宫内膜癌的早期患者是否都要进行系统手术分期，其价值是预后判断还是治疗手段，尤其是对系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫的必要性和清扫范围仍然存在较大争议。早期低危子宫内膜癌可以通过前哨淋巴结检测进行局部淋巴结选择性切除，从而降低手术风险，减少淋巴囊肿，缩短手术时间及麻醉时间，提高患者生活质量。前哨淋巴结(SLN)为最早接受肿瘤淋巴结引流的淋巴结，也是最早出现肿瘤细胞转移的淋巴结，确定其转移范围和数量对术中合理确定淋巴结清扫范围具有一定指导意义［1］。有研究表明，示踪剂是术中行SLN识别的重要方式，可根据示踪剂的趋向性，了解淋巴结染色情况［2］。本文主要探讨纳米活性炭和亚甲蓝悬注射液在子宫内膜癌淋巴结清扫中的应用，以合理确定淋巴结清扫范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2014年12月择期手术治疗的Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者58例作为研究对象，经分段诊断性刮宫和术后病理证实，年龄34～70岁，平均(51.26±2.66)岁。组织学类型:48例子宫内膜样腺癌，3例透明细胞癌，5例浆液性乳头状癌，2例未分化癌。术前行盆腔、腹腔MRI检查均无肿大淋巴结。手术类型:4例广泛性子宫切除术，47例全子宫切除术，7例次广泛性子宫切除术。58例患者术中均行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。采用数字随机对照表将患者分为两组，各29例，两组年龄、组织学类型、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 SLN识别 术中常规开腹探查盆腔、腹腔内的情况，钳夹双侧输卵管根部，暴露子宫，纱垫保护周围组织器官，A组29例予以2 ml纳米活性炭混悬注射液注射，B组29例予以4 ml亚甲蓝混悬注射液作为示踪剂注射，注射部位均为子宫底部中点、前壁及后壁中点，并对宫颈峡部两侧注射，局部压迫及电凝注射点，防止染料渗漏。注射后打开腹膜，显露髂内、髂总、腹股沟、腹主动脉等盆腔淋巴结引流区域，观察染色淋巴管的位置，并沿其走向解剖，寻找最先染色的淋巴结。记录淋巴结的位置和数目，取染色淋巴结和其他淋巴结病理标本单独送检。行子宫、双附件及盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后SLN与其他淋巴结标本行病理检查。

1.3 观察指标 ①记录两种示踪剂平均示踪时间及持续示踪时间;②观察两种SLN识别情况。术中肉眼辨别到染色淋巴结为SLN识别成功，若术中无染色淋巴结，术后取淋巴结标本行病理检查发现染色淋巴结为SLN识别失败。发现率=SLS识别数/总例数×100%。准确率=(SLN真阳性+SLN真阴性)/SLM总例数×100%;假阴性率=SLN假阴性例数/淋巴结转移例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 示踪时间及持续时间 A组示踪时间较B组短，示踪持续时间较B组长，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组示踪时间及持续时间对比(±s)

表1 两组示踪时间及持续时间对比(±s)

组别 n 示踪时间/s 示踪持续时间/h A组29 16.22±3.28 26.54±5.87 B组 29 38.48±4.51 0.69±0.14 t 21.50 23.28 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 SLN识别情况 两组检出SLN例数、淋巴结枚数、SLN发现率、准确率，差异无统计学意义(P＞0.05);其中4例出现淋巴结转移且皆有SLN显示，两组假阴性率均为0.0%。见表2。

表2 两组SLN识别情况(n，%)

3 讨论

淋巴结是子宫内膜癌的主要转移途径，直接影响者患者的预后生存情况。调查表明，肿瘤局限于子宫体内而淋巴结阴性5年无瘤生存率高达90%左右，而淋巴结阳性的5年无瘤生存率仅为54%［3］。然而，亦有研究表明，早期子宫内膜癌患者淋巴结转移仅为10%，若大范围行淋巴结清扫可能引起免疫系统损伤。因此，术中确定淋巴结清扫范围在提高患者术后生活质量中具有重要意义。

SLN是原发肿瘤引流区域出现转移时所经的第一站淋巴结，能够反应淋巴结转移情况，提高根治术效果［4］。SLN检测手段主要包括染料法、核素法及联合法。亚甲蓝是第一代示踪剂，属于蓝染剂的一种，安全性较高，尚无患者出现过敏反应。有学者指出，亚甲蓝能够有效识别转移的淋巴结［5］。然而，该示踪剂也存在缺陷，因亚甲蓝有经注射压力和注射液扩散，示踪时间长，可能延长手术时间［6］。近年来，纳米炭混悬注射液逐渐取代亚甲蓝应用甲状腺癌、胃癌等根治术中，它对淋巴结系统具有较高趋向性，能够在短时间内实现对肿瘤区域淋巴结的染色［7］。

本组研究中，A组示踪时间较B组短，示踪持续时间较B组长，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组检出SLN例数、淋巴结枚数、SLN发现率、准确率，差异无统计学意义(P＞0.05)。提示亚甲蓝和纳米活性炭均可用于子宫内膜癌淋巴结显影中，但纳米活性炭的示踪时间短，稳定性相对较高。国内研究表明，纳米碳颗粒直径均一，稳定性较高，示踪后能够长时间停留［8］，与本组研究结果相符。

综上所述，亚甲蓝和纳米活性碳混悬液可用于术中SLN识别中，具有较高的SLN发现率、准确率，便于了解术中是否需要行淋巴结清扫及合理确定淋巴结清扫范围，降低术后并发症发生率，但与亚甲蓝碳混悬液比较，纳米活性碳混悬液示踪时间短，且稳定性好，具有广阔的应用前景。

［1］宁迩玉，康杰，樊友本，等.纳米碳在分化型甲状腺癌术中应用的研究进展［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(11):5043－5045.

［2］李雨聪，王冬.纳米活性炭示踪子宫内膜癌前哨淋巴结的应用［J］.重庆医学，2012，41(9):845－846，851，后插1.

［3］白云城，张建明，苏艳军，等.淋巴示踪剂在甲状腺乳头状癌淋巴结清扫和病理检查中的作用与比较［J］.中国肿瘤临床，2013，5(17):1034－1037.

［4］何旻，巢琳.淋巴示踪剂在甲状腺乳头状癌淋巴清扫中的作用［J］.临床和实验医学杂志，2014，14(22):1891－1893.

［5］宫喜明，毛东，付晓光，等.纳米炭淋巴示踪剂对进展期胃癌淋巴结清扫的作用［J］.中国老年学杂志，2012，32(14):2956－2957.

［6］张志栋，刘庆伟，李勇，等.纳米炭淋巴示踪剂在进展期胃癌根治术中的应用价值［J］.中国全科医学，2015，7(3):255－258.

［7］卢秀波，俞捷，刘洋，等.纳米炭淋巴示踪剂在甲状腺手术中的应用［J］.郑州大学学报(医学版)，2014，11(3):427－428，429.

［8］贾中明，刘艳.纳米炭在甲状腺癌淋巴结清扫中的应用分析［J］.中国生化药物杂志，2014，21(4):142－144.