188例次腹膜透析相关性腹膜炎细菌谱及耐药性分析

牛聪 王晓阳 田兴 罗静 刘栋 肖静 赵占正

(1.郑州大学第一附属医院 肾内科 河南 郑州 450052;2.郑州大学肾脏病研究中心 河南 郑州 450052;3.河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室 河南 郑州 450052)

持续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析的主要并发症，是患者退出腹膜透析或死亡的重要原因。并且近年随着抗生素的广泛应用，致病菌谱发生变异，耐药菌甚至超级细菌频频出现给治疗带来极大困难。因此，本研究回顾性分析了郑州大学第一附属医院肾脏病研究中心2006年10月至2014年6月收治的188 例次腹膜透析相关性腹膜炎病例，以了解本中心致病菌谱、耐药率的变化，指导临床上合理选择抗生素。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集郑州大学第一附属医院肾脏病中心2006年10月至2014年6月收治的188 例次腹膜透析相关性腹膜炎病例，其中男性113 例次，女性75 例次，年龄25 ～82(45.6 ±33.8)岁，腹膜透析时间1 ～108(24.12 ±23.27)个月。肾基础疾病包括:慢性肾小球肾炎125 例，糖尿病肾病23 例，良性小动脉性肾硬化症21 例，多囊肾8 例，梗阻性肾病5 例，狼疮性肾炎4 例、慢性间质性肾炎2 例。

1.2 腹膜炎诊断标准 参照2010年国际腹膜透析协会(ISPD)指南，符合下列3 项中2 项者诊断PDAP:①有腹膜炎的症状和体征，透出液浑浊和(或)腹痛(或)发热;②透出液白细胞计数100 ×106/L，其中多核细胞50%;③透出液细菌培养阳性。

1.3 药敏试验 怀疑患者发生腹膜炎时，即留取透出液标本送检(腹透透出液留腹时间＞2 h)，行细胞计数及分类、微生物培养检查。引流液培养患者到郑州大学第一附属医院肾内科就诊时，首先留取腹膜透析引流液做腹水常规检查和培养。细菌培养采用简易法，即血培养瓶中直接注入5 ～10 ml 腹膜透析引流液，37℃温箱培养24 h，对所获菌株依其菌落性状和形态学特点按《全国临床检验操作规程》进行鉴定。

2 结果

2.1 透出液病原菌分布 在188 例次CAPD 腹膜炎患者中，有15 例出现2 次感染，6 例出现3 次感染，3例发生4 次腹膜炎。病原菌培养阳性共有130 例次，阳性率为69.15%。共培养病原菌131 株，其中1 例患者为混合感染，培养出2 种真菌。其中革兰阳性菌85 株，占65.38%，比例有所上升(2006 ～2009年为58.62%［1］);革兰阴性菌33 株，占25.38%;真菌13株，占9.92%。最常见的病原菌为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌。见表1。

2.2 腹膜炎致病菌的耐药性 在85 例次革兰阳性菌的药敏试验中，耐药率最高的3 种抗生素分别为红霉素(87.06%)、青霉素(87.06%)、头孢唑啉(62.35%)，其中青霉素和红霉素近4年的耐药率较前明显升高(2006 ～2009年耐药率仅70.59%［1］)，仅有1 例木糖葡萄球菌对青霉素和红霉素敏感;耐药率最低的分别为利奈唑胺(0.00%)、替考拉宁(0.00%)、万古霉素(2.35%，2 例金黄色葡萄球菌)、亚胺培南(9.64%)，其中亚胺培南的耐药率由2006 ～2009年的2.9%上升为9.64%［1］。18 株革兰阴性菌中未发现对利奈唑胺、替考拉宁耐药的菌株，对亚胺培南(3.03%)耐药率也较低，对庆大霉素(36.36%)的耐药率有下降趋势，据报道2006 ～2009年革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率高达50.00%［1］;对头孢唑啉的耐药率略有下降(2006 ～2009年为72.22%，总体耐药率为69.70%)，但其仍是耐药率最高的抗生素，环丙沙星(66.67%)和氨苄西林(59.38%)的耐药率仅次于头孢唑啉。在13 株真菌感染病例中，未见耐药菌株，但其中有1 株季也蒙念珠菌对伊曲康唑中度敏感，1 株近平滑念珠菌对伊曲康唑及氟康唑中度敏感。见表2。

表1 腹膜透析相关性腹膜炎病原菌分布构成比

2.3 腹膜炎转归 188 例次患者中7 例死亡，其中5例为单纯真菌感染，1 例混合真菌感染，1 例未培养出致病菌(死亡率3.72%);23 例拔管改行血液透析，其中7 例为真菌感染(总拔管率12.23%);PD 退出率和死亡率占15.95%;2 例失访(失访率1.06%);余患者均治愈(治愈率82.98%)。

表2 致病菌对主要耐菌药物的耐药率

3 讨论

近年来，随着腹膜透析技术的不断完善，以及广大医护人员对腹透患者培训管理的加强，CAPD 相关性腹膜炎的发生率逐年下降，但是腹膜炎仍是大多数患者退出腹膜透析及死亡的主要原因［2］。本研究结果表明腹膜炎导致的PD 退出率和死亡率占15.95%。因此，CAPD 相关性腹膜炎仍然是值得高度关注和解决的重要问题之一。

分析本中心近9年的致病菌培养结果发现，在188 例次CAPD 流出液培养中，共有130 例次培养呈阳性，培养阳性率为69.15%，这与ISPD 指南规定阴性率小于20%仍有一定差距［3］。造成检出率低的原因主要是:一部分患者来院就诊前已自行或在下级医院使用过抗生素。另外，ISPD 指南规定留取50 ml 腹膜透析引流液离心后培养，而本次研究采用血培养瓶中直接注入5 ～10 ml 腹膜透析引流液的简易培养法，培养方法的缺陷也是检出率低的一个重要原因。病原学培养结果显示，在腹膜炎的诊断及临床抗生素的选择中发挥着至关重要的作用。

本中心病原学培养结果显示引起PDAP 的致病菌仍以革兰阳性球菌为主，共检出85 株，占总数的65.38%，比例有所上升(2006 ～2009年为58.62%［1］)，最常见的病原菌为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌，与国内外文献报道相一致［4-7］。葡萄球菌所致的感染往往与换液过程中的污染、操作不规范密切相关［8］。因此，应加强对腹膜透析患者洗手、换液、管路护理的培训，必要时应对感染患者的相关操作步骤进行考核，降低腹膜炎的发生率。而革兰阴性菌所致腹膜炎中大部分患者存在不同程度的便秘或腹泻，考虑肠道感染。所以，及早改善便秘、腹泻等症状对预防腹膜炎的发生意义重大。

本研究针对革兰阳性细菌的耐药性分析显示:革兰阳性菌对红霉素及青霉素的耐药率极高，且呈增加趋势。头孢唑啉的耐药率较前没有明显变化，仍处于较高水平。本中心未发现对利奈唑胺和替考拉宁耐药的革兰阳性细菌。据报道利奈唑胺对耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效，且用于肾功能不全患者无须调整剂量，但其价格昂贵以及可能存在严重不良反应如骨髓抑制［9-10］。替考拉宁虽然对金葡菌、链球菌、梭状芽孢杆菌和肠球菌的抗菌活性优于万古霉素，但其在治疗初期起效慢，临床效果不及万古霉素［11-12］。耐药率较低的还有万古霉素和亚胺培南，但近年来亚胺培南的大量应用，其耐药率已有明显上升。本研究对革兰阴性杆菌的耐药性分析显示:近年来，革兰阴性菌对头孢唑啉的耐药率略有下降，本中心2006 ～2009年为72.22%，经统计2010 ～2014年下降为66.67%，但仍是耐药率最高的抗生素，其次是环丙沙星和氨苄西林。除利奈唑胺及替考拉宁外，革兰阴性菌对亚胺培南的耐药率最低。有研究发现小剂量、短期使用氨基糖苷类抗生素如庆大霉素对残肾功能无影响，且统计发现近年来其耐药率有下降趋势，因此庆大霉素也可作为抗革兰阴性杆菌针对性用药［13］。

真菌性腹膜炎预后差，本中心退出腹膜透析(包括死亡)的30 例腹膜炎患者中，发生真菌感染者占43.33%，而真菌感染性腹膜炎的患者100%退出腹膜透析或死亡。鉴于此，发生真菌性相关性腹膜炎后，应积极治疗，适时拔管改腹透为血透。真菌性腹膜炎的治疗相当困难，目前抗真菌药效果并不理想，早期拔管可能可以降低死亡率。

总之，加强腹膜透析患者的管理，是减少腹膜炎发生的重要因素。而对已发生的腹膜炎，必须按照致病菌培养和药敏试验结果科学使用抗生素，密切监测细菌学及药敏，尽可能减少耐药菌株的产生，以提高腹膜炎的治愈率，改善腹膜透析患者的生存质量。

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