四肢骨巨细胞瘤的不同影像学表现对比分析

姬少绯 杨黎 牛军杰 岳瑞杰 张毅 程敬亮

(1.郑州大学第一附属医院磁共振科 河南郑州 450052;2.郑州大学第一附属医院生物细胞治疗中心 河南郑州 450052;3.郑州市骨科医院 放射科 河南 郑州 450052)

骨巨细胞瘤起源于骨髓结缔组织的间充质细胞，是一种具有局部侵袭性及复发倾向的原发性骨肿瘤［1］，发病率在我国占骨肿瘤的10% ～15%，明显高于欧美国家(5% ～8%)［2］。多发于20 ～40 岁［3］，无明显性别差异。发病部位多在四肢长骨的骺部［4－5］。随着MRI 及CT 的临床广泛应用，大大提高了骨巨细胞瘤的临床诊断准确性［6］，尤其在肿瘤内部液－液平面征象、细微结构显示、肿瘤侵犯范围以及与邻组织结构的关系等方面显示了独特的优势，为临床诊断提供全面的影像学信息。本文通过回顾性分析经手术病理证实为四肢骨巨细胞瘤的23 例患者临床资料，对其X线、CT 及MRI 检查结果进行对比分析，为骨巨细胞瘤的诊断、鉴别诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择郑州市骨科医院2011年7月至2013年9月经手术病理证实为四肢骨巨细胞瘤的患者23 例，其中男12 例，女11 例。年龄9 ～63 岁，平均38 岁。病史0.5 ～2 a。临床表现以患肢疼痛、功能障碍为主，局部可触及包块，局部皮肤温度升高。

1.2 影像学检查 X 线摄片装置采用西门子Axiom Aristos VX Plus，拍摄部位包括病变及邻近关的正侧位片;CT 扫描装置为东芝Aqulion 16 层螺旋CT，扫描层厚及层间距均为5 mm;MRI 装置为飞利浦Achieva 1.5 超导型，扫描层厚为5 mm，层间距为10 mm，主要SE 序列T1WI(TR 600 ms，TE 15 ms)，T2WI(TR 3 000 ms，TE 100 ms)，STIR(TR 3 100 ～3 200 ms，TE45 ～60 ms)，TI(140 ms)，分别进行横断、冠状、矢状位扫描。

2 结果

患者术前行X 线检查21 例、CT 检查17 例、MRI检查18 例，均行X 线及CT 检查17 例，均行CT 及MRI 检查12 例。术后病理示良性18 例、恶性3 例。

2.1 发病部位 左侧股骨近端2 例，左侧股骨远端6例，右侧股骨远端4 例，左侧胫骨近端3 例，左侧胫骨远端1 例，右侧胫骨近端2 例，左侧肱骨近端2 例，右侧桡骨远端3 例。

2.2 X 线影像学表现 21 例行X 线检查患者中，病灶区均可见圆形或椭圆形低密度区(占100.0%)，15例见骨皮质膨胀改变(占71.4%)，13 例破坏区内有骨间隔(占61.9%)，11 例见溶骨性骨质破坏(占52.4%)，10 例见骨皮质中断(占47.6%)，10 例(占47.6%)病灶内出现“皂泡状”改变。

2.3 CT 影像学表现 17 例行CT 检查患者中，病灶区均可见圆形或椭圆形低密度区(占100.0%)，13 例见骨皮质膨胀改变(占76.5%)，10 例偏心性生长(占58.8%)，9 例见硬化边缘(占52.9%)，12 例破坏区内有骨间隔(占70.6%)，6 例累及关节面(占35.3%)，7例见不同程度的软组织密度影(占41.2%)，8 例(占47.1%)病灶内出现“皂泡状”改变。病灶内出现液－液平面征象9 例(占52.9%)。

2.4 MRI 影像学表现 18 例行MRI 检查患者中，T1WI 呈等长信号、T2WI 呈等长信号7 例(占38.9%)，T1WI 呈等短信号、T2WI 呈等长信号8 例(占44.4%)，提示病灶内亚急性出血，T1WI 呈等信号、T2WI 呈等长信号1 例(占5.6%)，T1WI 呈长信号、T2WI 呈等长信号2 例(占11.1%)，提示病灶内出现坏死囊变。STIR 呈稍高混杂信号6 例(占33.3%)，提示病灶内含有少量液性成份，其余12 例呈高信号(占66.7%)，提示病灶内液性成份含量较多。病灶内出现“皂泡状”改变17 例(占94.4%)。出现液－液平面征象16 例(占88.9%)。

2.5 CT 与MRI 液－液平面征象比较 12 例均行CT、MRI 检查的患者中，8 例CT 显示出现液－液平面征象，其中良性肿瘤6 例，恶性肿瘤2 例。但是，MRI检查表明12 例均出现液－液平面征象，其中良性肿瘤9 例，恶性肿瘤3 例。

根据液平占病灶比例的不同分为4 组，1 组:液平比＜1/3;2 组:液平比处于1/3 ～2/3;3 组:液平比处于2/3 ～100%;4 组:100%，完全为液平，未见明显实性成份。8 例CT 与MRI 均检查出液－液平面的患者各组肿瘤良恶性的分布不同。

表1 8 例行CT、MRI 检查出液－液平面征象的患者肿瘤良恶性与液平比例分布表(n)

3 讨论

骨巨细胞瘤最早于1818年由Astley Cooper 提出，又称为破骨细胞瘤、髓样瘤、出血性骨髓炎。本病较常见，发病率在良性骨肿瘤中居第2 位。骨巨细胞瘤发病高峰年龄为20 ～40 岁，好发于长骨骨端，多见于股骨下端及胫骨上端。病变以单发为主，偶可多发，一般不超过骨巨细胞瘤的1%［7］。10% ～15%可以恶变，虽然骨巨细胞瘤组织学上为良性，但生物学特征具有局部侵袭性，属于一种特殊属性的肿瘤。

骨巨细胞瘤典型的X 线表现为长骨骨端偏心性生长的膨胀性溶骨破坏。本研究中15 例见骨皮质膨胀改变(占71.4%)。骨皮质变薄可残留菲薄骨壳，边缘清晰，硬化较少，不并发骨折也不出现骨膜增生。肿瘤内无钙化或骨化致密影。肿瘤一般不穿破关节软骨，但偶可发生，甚至越过关节侵犯邻近骨骼。瘤区的X 线表现有两种类型［8］:①分房型:破坏区内可有数量不等、较纤细的骨嵴，主要位于病灶的周边，X 线上可见似有分隔成大小不一的小房征;②溶骨型:破坏区内无骨嵴，表现为单一的骨质破坏［9］。本研究发现，13例破坏区内有骨间隔(占61.9%)，11 例见溶骨性骨质破坏(占52.4%)，以前者常见且具有特征性。X 线平片在骨髓内、骨皮质及软组织的侵犯情况的准确判断上不如CT 及MRI，因此，CT、MRI 逐渐应用于骨巨细胞瘤的诊断及术前评估［10－12］。

CT 检查能清楚显示骨巨细胞瘤病变部位的骨质破坏范围、程度及病灶内分隔的具体形态，更能发现病灶内软组织影及液－液平面等X 线平片所不能发现的征象。对于骨外软组织影的观察CT 明显优于X 线平片［1－2］。骨巨细胞瘤的分级可以根据CT 对骨壳完整性及软组织肿块的表现来判断。良性骨巨细胞瘤表现为膨胀性、溶骨性破坏，边缘骨壳完整或部分消失，病变与周围组织分界清晰;侵袭性骨巨细胞瘤则表现为虫蚀样、筛孔样骨破坏，肿瘤组织突破骨壳向周围软组织浸润，肿瘤边缘可出现骨膜反应或骨膜三角。

MRI 具有良好的组织分辨率，可行不同加权和多种方位扫描观察病变，显示肿瘤组织与周围组织的关系，更能显示肿瘤对关节软骨的破坏、关节腔以及骨髓腔的受累情况，利于早期发现转移及恶变。同时，MRI还能够显示瘤体内出血、坏死和周围组织结构特性。不足之处在于对病灶中钙化、骨化、骨嵴和骨膜反应的判断相对较差。与周围肌肉信号相比，骨巨细胞瘤在T1WI 上多呈不均匀低、等信号，T2WI 呈不均匀中等或高信号。在骨巨细胞瘤中另一个值得注意的征象是液－液平面，即T1WI 液面上层相对于下层呈低信号，T2WI 均呈高信号，但上层信号相对更高。程晓光等［13］报道称，随液－液平面所占病变比例增加，良性骨病变多见。本研究显示，12 例均行CT、MRI 检查的患者中，8 例CT 显示出现液－液平面征象，而MRI 检查表明12 例均出现液－液平面征象;同时，8 例CT 与MRI 检查均存在病灶液－液平面的患者中，MRI 显示液平比例与组织良恶性关系更准确。MRI 在液－液平面征象方面优于CT 检查。

骨巨细胞瘤须与软骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨囊肿等鉴别［14］。软骨母细胞瘤好发于骨骺，肿瘤边缘有时可见骨膜反应及肿瘤内部散在斑片状钙化，可助于与骨巨细胞瘤鉴别。90%的动脉瘤样骨囊肿发生于20 岁以下的青少年，患者多有外伤史，发多于骨端的骨干部，一般不累及骨骺;虽可表现为偏心性膨胀性骨质破坏，但骨巨细胞瘤偏心性表现更为显著。骨囊肿好发于10 ～15 岁，发病部位多见于干骺端或骨干，向纵径发展为著，骨端膨胀性不如骨巨细胞瘤明显。

总之，X 线平片能够提供病变部位整体信息，大多数病例在质量良好的平片上能满足定位和部分定性诊断的要求。但是，X 线平片对骨髓内、骨皮质及软组织的侵犯情况不易做出准确判断。CT 及MRI 对肿瘤内部结构的细微显示、肿瘤侵犯范围及邻近组织结构关系有独特的优势，有助于肿瘤分期、治疗方案的确定和随访。同时，MRI 在病灶液－液平面征象的反映方面优于CT。因此，提高骨巨细胞瘤的诊断准确性需要根据患者具体病情，结合临床表现综合运用X 线平片、CT、MRI，为临床诊疗提供更全面依据。

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