手法小切口白内障摘除术治疗硬核性白内障的临床疗效分析

金亚利

(洛阳博爱眼科医院眼科 河南洛阳 471000)

白内障一直是世界上致盲率最高的疾病，由于文化、经济、医疗水平等的限制，过熟期白内障及硬核性白内障患者给眼科大夫带来了极大的挑战。近年来，超声乳化白内障摘除术在临床工作中得到了普遍推广，但是对于硬核性白内障患者术中超声时间过长和能量过大而导致眼内组织损伤大、并发症多的现象也屡见报道[1]。手法小切口白内障手术可通过适当延长巩膜隧道切口达到娩出大直径大厚度晶状体核的目的，更适宜在硬核性白内障患者中推广[2－3]。本研究对手法小切口白内障摘除术治疗硬核性白内障的临床疗效及安全性进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月至2014年6月于洛阳博爱眼科医院行手法小切口白内障摘除术联合非球面人工晶状体植入术治疗硬核性白内障的患者110例(132只眼)，其中男性58例，女性52例，平均年龄(64.27±8.12)岁。术前眼科检查包括裸眼远视力(UCVA)，最佳矫正远视力(BCVA)，眼内压测量(Goldman眼压计)，裂隙灯检查，直接眼底镜检查，角膜地形图(OrbscanⅡ，美国博士伦)，角膜内皮细胞计数(SP－3000P，日本拓普康)。病例纳入标准:确诊为老年性白内障，晶状体核硬度按LOCSII分级法均为Ⅳ～Ⅴ级核，排除其他眼部疾病、手术及全身疾病。本研究符合医学伦理学要求，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术过程 术前30 min复方托吡卡胺眼液扩瞳，倍诺喜行表面麻醉。开睑器开睑，先在鼻上或者颞上方做以穹隆为基底的结膜瓣，距角膜缘后1.5 mm做一长6 mm的反眉弓式巩膜隧道切口，内口达透明角膜缘内1 mm，用3.2 mm宽穿刺刀进入前房，注入黏弹剂，行连续环形撕囊，撕囊口直径约6 mm。水分离及水分层要充分，使晶状体核在囊袋内充分旋转。扩大隧道内口，核上下方再次注入黏弹剂，以保护角膜内皮与后囊膜，以圈匙娩出晶体核，注吸残留皮质，植入后房型人工晶体，前房维持良好者不缝合，前房欠佳可用10－0尼龙线缝合巩膜切口1～2针，结膜下注射庆大霉素20 mg和地塞米松3 mg。手术由同一位医生完成。

1.3 术后随访 术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月进行随访，检查UCVA、BCVA、眼压、角膜内皮数、角膜地形图，裂隙灯和眼底镜检查，观察和处理术后并发症。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件进行分析，所有数据均以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验分析术前与术后视力、角膜散光及角膜内皮细胞计数，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 术后UCVA≥0.3和0.5的眼数[n(%)]

2.1 视力 术前患者UCVA为光感～0.1，BCVA为光感～0.3，术前BCVA≥0.3者2眼(1.52%)。患者术后6个月视力明显优于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 角膜散光 患者术前角膜散光为(0.82±0.71)D，术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月角膜散光分别为(2.87±0.51)D、(2.53±0.41)D、(2.06±0.34)D、(1.81±0.23)D、(1.42±0.11)D。术后6个月角膜散光明显大于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 角膜内皮细胞计数 术后6个月角膜内皮细胞计数明显少于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月角膜内皮细胞丢失率为11.73%。见表2。

表2 手术前后角膜内皮细胞计数及丢失率

2.4 手术并发症 术中后囊破裂4眼(3.03%)，因破口小，位于后囊中央且无玻璃体外溢，经处理将IOL植入睫状沟;前房出血2眼(1.52%)，虹膜反复脱出4眼(3.03%)，术后角膜水肿9眼(6.82%)，经皮质类固醇治疗后1周内消退;一过性眼压升高2眼(1.52%)，经降眼压眼药治疗后眼压正常;术后6个月后发障2眼(1.52%)，行Nd:YAG激光切开后囊后视力恢复术后最佳裸眼视力;IOL偏位1眼(0.76%)，因IOL仅发生轻度偏位，对视力无明显影响，未作特殊处理。

3 讨论

手法小切口内障摘除术具有切口小、不需缝合、愈合快、前房维持好、易于处理术中并发症、术后反应小等优点，并且简便易行，不须依赖超声乳化设备，对不适合行超声乳化术的硬核性白内障患者，或在超声乳化手术中因各种原因需要改变术式时不失为一个好的选择。本研究中硬核性白内障患者术后视力明显好于术前(P＜0.05)。术后6个月BCVA≥0.3和0.5的分别有127只眼(96.21%)和124只眼(93.94%)，这一结果与尹丽婷[6]和康丹[7]等人的研究结果相似，进一步肯定了手法小切口白内障摘除术治疗硬核性白内障的临床有效性。患者术后6个月角膜散光明显大于术前且差异有统计学意义(P＜0.05)，这可能与术中延长切口以便娩核、缝合切口有关。患者术后6个月角膜内皮丢失率为 11.73%，低于国内外报道[4－5]。郑卫东等[4]发现小切口非超声乳化白内障摘除术后3个月角膜内皮细胞丢失率为12%，且损伤部位以角膜上部切口处为主。Thakur等[5]发现小切口白内障摘除术后1个月角膜内皮细胞丢失率为15.83%。角膜内皮损伤可能与穿刺、延长内切口、反复器械进出、核的大小、娩核顺利与否、灌注液的刺激有关，而避免这一现象的保护措施则是增强手术熟练程度和操作技巧，术中充分利用黏弹剂保护内皮并维持前房，缩短手术时间，减少器械反复进出。

本研究中术中并发症有后囊破裂、前房出血、虹膜反复脱出，术后并发症有角膜水肿、一过性眼压升高、后发障IOL偏位。预防和正确处理术中以及术后并发症的发生是小切口白内障摘除手术治疗硬核性白内障的关键。后囊膜破裂玻璃体脱出主要发生在晶体核娩出、注吸皮质过程中，因此术中应充分水分离，在黏弹剂的保护下将晶体核娩出囊带，一旦术中后囊破裂应立即暂停手术评估分析，破口小且无玻璃体外溢者可将IOL植入睫状沟，有玻璃体外溢者需行前段玻璃体切除术并根据情况一期或者二期植入IOL;术中小心操作并仔细清除前房的积血，虹膜反复脱出可能是由于隧道口短、后房压力高、进出器械时暴力牵拉虹膜;术中操作及术后炎症均可导致角膜水肿，皮质类固醇或者高渗糖局部点眼可治疗;一过性眼压升高可能与术中黏弹剂注吸不完全有关，经降眼压眼药治疗后眼压正常;残留的皮质或术后炎症可刺激后囊膜增生导致后发障，因此术中应尽量清除晶体皮质，及时处理术后炎症，一旦发现后囊混浊可行Nd:YAG激光治疗;术后IOL轻度偏位不影响视力者可不作处理，导致视力下降者需手术调整IOL位置或者取出偏位的IOL再植入1枚IOL并调至正位。本研究中手术并发症为18.2%，低于尹丽婷等[6]的报道。

本研究结果显示手法小切口白内障摘除术治疗硬核性白内障有明确的临床疗效，对不能实施超声乳化手术的硬核或者术中由于并发症需要仍有更改术式的患者尤其适合，然而该术式仍存在术后角膜散光、内皮损伤等问题，因此仍需要大样本、长随访时间的随机对照试验对硬核性白内障患者不同术式术后疗效和安全性进行进一步的评估，以便寻找一种更简单可行、安全有效的针对硬核性白内障的手术方式。

[1]刘斐，李敏超，邵东平.硬核性白内障超声乳化技术的探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，27(7):515 －516.

[2]Hennig A.Sutureless non－phaco cataract surgery:a solution to reduce worldwide cataract blindness[J].Community Eye Health，2003，16(48):49－51.

[3]Gogate P，Deshpande M，Nirmalan P K.Why do phacoemulsification?Manual small－ incision cataract surgery is almost as effective，but less expensive[J].Ophthalmology，2007，114(5):965 － 968.

[4]郑卫东，谢茂松，黄礼彬，等.小切口非超声乳化白内障摘除术对角膜内皮的影响[J].中国实用眼科杂志，2012，30(5):516－519.

[5]Thakur S K，Dan A，Singh M，et al.Endothelial cell loss after small incision cataract surgery[J].Nepal J Ophthalmol，2011，3(2):177－180.

[6]尹丽婷，赵萍.手法碎核小切口白内障摘除术与超声乳化白内障摘除术治疗硬核性白内障的对比分析[J].中国现代医生，2014，52(23):129－131.

[7]康丹，黄文勇，刘斌，等.手法小切口白内障手术摘除黑核白内障的评估[J].中山大学学报(医学科学版)，2010，31(6):748－751.