门冬胰岛素联合甘精胰岛素治疗LADA的疗效观察

闫淑芳 袁慧娟

(郑州大学人民医院内分泌科 河南郑州 450000)

成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA)是以胰岛细胞自身抗体阳性、发病年龄晚为特征的1型糖尿病(Type 1 diabetes，T1DM)，但因其早期临床表现酷似2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)，极易被误诊为T2DM而延误治疗。LADA患者胰岛β细胞免疫损伤进展隐匿而缓慢，就诊时往往出现胰岛β细胞功能减退甚至衰竭，导致口服降糖药物无效必须使用胰岛素替代治疗。因此，提高对LADA的诊疗水平，及时地应用胰岛素治疗保护LADA患者的胰岛β细胞功能显得尤为重要。诺和锐是门冬胰岛素的1种，属于速效胰岛素三餐前30 min皮下注射;来得时是甘精胰岛素的1种，用于补充基础胰岛素。本研究拟通过门冬胰岛素与甘精胰岛素联合治疗LADA患者，观察其对LADA患者胰岛β细胞的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照1999年WHO诊断标准确诊LADA患者，①成年人起病，糖化血红蛋白≥7%;②确诊为糖尿病不足6个月，未用胰岛素治疗;③胰岛细胞自身抗体:谷氨酸脱羧酶抗体(GAD－Ab)、胰岛细胞抗体(ICA)和胰岛素自身抗体(IAA)至少有1项为阳性，胰岛功能轻度减退。共入选20例，其中男12例，女8 例，平均年龄(36.5 ±2.6)岁。

1.2 治疗方法 对20例患者进行糖尿病宣教;三餐前给予门冬胰岛素(诺和诺德公司)各6 U，睡前甘精胰岛素(赛诺菲公司)8 U的起始剂量，根据患者血糖3～5 d调整1次胰岛素用量，至空腹血糖＜7 mmol/L后或出现低血糖症状停止调整，维持此时的胰岛素剂量。

1.3 检测指标 治疗前和治疗后1个月测定口服葡萄糖后0、60、120、180 min指尖血糖、胰岛素和C肽。血糖采用葡萄糖耐量试验检测，胰岛素和C肽采用放射免疫法测定。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，定量资料采用均数加减标准差(±s)表示，行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

葡萄糖耐量试验显示治疗后血糖水平在各个时间点均趋于正常，胰岛素及C肽水平较治疗前明显升高，且分泌不足及释放延迟现象有所改善。见表1。

表1 治疗前后血糖、胰岛素和C肽含量比较(±s)

表1 治疗前后血糖、胰岛素和C肽含量比较(±s)

注:与治疗前同时期同一指标比较，aP＜0.05。

时间/min 治疗前血糖/(mmol/L) 胰岛素/(mIU/L) C肽/(ng/ml)治疗后血糖/(mmol/L) 胰岛素/(mIU/L) C肽/(ng/ml)0 1.0 ±1.2 60 25.8 ±0.5 30.5 ±2.5 1.0 ±0.6 10.2 ±0.8a 56.0 ±3.5a 2.8 ±0.6a 120 23.2 ±1.3 35.6 ±1.6 0.9 ±1.1 8.6 ±1.2a 48.2 ±3.5a 2.5 ±1.0a 180 21.8 ±0.8 22.0 ±2.8 0.9 ±1.1 6.7 ±0.9a 25.0 ±2.5 2.0 ±0.7 16.3 ±0.2 10.0 ±1.2 0.6 ±0.2 6.5 ±1.0 12.6 ±1.7 a

3 讨论

LADA因其以胰岛细胞遭受自身免疫损伤为特征的发病机制与T1DM相同，1999年世界卫生组织将其归为T1DM的亚型[1]。除了自身免疫导致胰腺损伤外，LADA患者中胰岛素抵抗的参与也不容忽视[2]。目前LADA的诊断尚无统一标准，但LADA患者中多种胰岛自身抗体阳性为其诊断提供了新的思路，诊断后采用何种治疗方法，目前尚未达成共识，由于起病原因的特殊性，LADA患者在选用口服药物方面受到诸多限制。有报道称α－葡萄糖苷酶抑制剂竞争性抑制小肠近端上皮细胞内α－葡萄糖苷酶，减少碳水化合物在肠道内的降解，延缓其吸收，降低餐后血糖峰值的独特作用机制使其可以用于LADA患者[3－4]。LADA患者早期可不依赖胰岛素治疗，但胰岛β细胞功能的衰退速度远远快于T2DM患者，为了稳定血糖于正常水平，同时为了避免胰岛β细胞功能的迅速减退，首选胰岛素治疗[5－6]。

本研究结果显示，短效胰岛素联合基础胰岛素治疗1个月后，LADA患者的胰岛素血糖在各个时间点均趋于正常，胰岛素及C肽释放延迟及分泌不足现象得到改善，说明短效胰岛素联合基础胰岛素治疗可在一定程度上改善已出现胰岛功能减退LADA患者的胰岛β细胞损伤，保护LADA患者胰岛功能。由于此类病例的收集及随访均有较大难度，本研究病例数较少，研究指标及随访时间比较单一，考虑到治疗方式的不同可能导致患者病情严重甚至恶化，所以本研究仅采取患者自身的前后对照。在今后的研究中可以尝试收集大量的此类病例资料，设计随机对照及完善随访。

研究发现LADA患者存在胰岛素抵抗和早期相胰岛素释放的降低，并有胰岛储备功能的受损。LADA患者胰岛功能的衰退是源于相关遗传基因?还是与患者自身的胰岛抗体有关?抑或是两者的共同作用?有待进一步研究[7]。LADA患者胰岛β细胞损伤进展速度不一，胰岛β细胞可长期维持一定的功能也可较快进展为胰岛素依赖，说明LADA的异质性，遗传、体液免疫和细胞免疫对胰岛β细胞功能均有影响。LADA患者的胰岛β细胞功能与同样病程的T2DM患者相比衰退更快，应尽早从T2DM中鉴别出LADA并早期使用胰岛素治疗以保护β细胞残余功能，便于对其进行更早干预及合理治疗。根据临床资料显示，大多数LADA患者在确诊时已出现胰岛功能的不可逆性损害，导致必须应用胰岛素替代治疗。鉴于LADA患者胰岛功能的隐匿性衰退，需尽早评估胰岛功能，根据胰岛功能衰退严重程度采取合理药物及胰岛素治疗，最大可能地保护胰岛细胞功能，延缓胰岛细胞功能的衰退进度。

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