短间隔分期双侧置换治疗强直性脊柱炎伴双髋关节骨性强直的疗效分析

韩博闻 殷力 韩奇财 娄超举 李弘帅 胡明鑫

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯中轴关节及外周大关节的慢性进行性炎症性疾病，具有高度遗传性、致残率高，我国的患病率初步统计为0.3%左右，男性较多见，发病年龄多在20 ～30岁［1］。人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)能缓解疼痛，矫正畸形，恢复关节功能，已成为AS 髋关节受累后主要的治疗方法。对于伴有髋关节骨性强直的患者，即使术前疼痛不明显，术后髋关节活动度的恢复也可以极大地提高患者的生活质量［2］。现对郑州大学第一附属医院2010年10月至2014年10月21 例(42 髋)AS 合并双髋关节骨性强直患者行全髋关节短间隔分期双侧置换治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月只2014年10月收治的21 例(42 髋)确诊为AS 的患者，其中男19 例(38髋)，女2 例(4 髋)，6 髋伴同侧膝关节疼痛但无膝关节功能障碍，21 例均伴有不同程度的脊柱畸形;年龄24 ～60 岁，平均(37.29 ±11.98)岁;病程(以初始疼痛时间计算)5 ～30 a，平均(18.33 ±9.40)a;髋关节骨性强直病程0.25 ～21 a，平均(6.05 ±5.43)a;42 髋均为骨性强直，术前髋关节活动度0°;分期双侧置换平均间隔时间(15.37±3.65)d;术后随访8 ～46 个月，平均随访时间(19.58±11.35)个月。所有入选病例均符合2009年ASAS 制定的强直性脊柱炎新分类标准。纳入标准:双髋关节骨性强直的AS 患者分期双侧置换间隔＜1 个月，所有患者术前检查均无绝对手术禁忌证。

1.2 治疗方法

1.2.1 人工假体材料 人工关节假体采用Zimmer、Depuy 等公司产品，21 例均使用陶瓷对陶瓷界面的关节假体，以DePuyCorail 关节假体为例，HA 涂层股骨柄假体的材料为Ti6AI4V，内衬及股骨头的材料为delta氧化铝陶瓷。

1.2.2 术前评估 术前常规检测血常规及凝血功能、血沉和C 反应蛋白以了解强直性脊柱炎活动情况，行骨盆正位DR 片以了解双髋关节颈干角、前倾角、髋臼周围骨赘增生及双侧肢体长度情况。根据髓腔形态等选择合适型号假体并确定髋关节的旋转中心。术前1周停用免疫抑制剂和细胞毒药物，术前2 周停用阿司匹林和利血平。

1.2.3 手术方法 21 例AS 患者均行气管插管全麻，其中8 例患者插管困难，取侧卧位，切口均采用改良Gibson 髋关节后外侧入路，采用先截骨后髋臼成形的方法截断股骨颈。探查股骨颈髋臼侧截骨面、闭孔上缘、坐骨等解剖结构，并以此作为髋臼定位标志，同时结合患者体位按外展(40° ±10°)、前倾角(15° ±10°)为植入标准确定髋臼位置，用髋臼锉在原臼的位置上造臼，显露马蹄窝内脂肪，锉至马蹄窝骨质相平水平。磨锉髋臼并压配安放大一号生物型髋臼假体，均未行螺钉内固定，安放陶瓷内衬。用髓腔锉由小到大依次扩髓，满意后置入非骨水泥型股骨柄假体紧密压配。置入股骨头试模，关节活动及双下肢长度满意后，置入陶瓷股骨头，复位髋关节，留置引流管，依次缝合各层组织，加压包扎。术后1 个月内以同样的手术方法行另一侧全髋关节置换术。

1.2.4 术后处理 术后常规抗感染和抗凝等对症治疗，必要时应用抗骨质疏松药物，术后48 ～72 h 拔除引流管，术后3 d 卧床，患肢置于外展20°、旋转中立位。术后3 ～7 d 拄双拐在床边锻炼不负重站立和活动，6 ～12 周扶单拐部分负重行走，12 周后可逐步弃拐。

1.2.5 疗效评估 术后3、6、12 个月及以后每年至少1 次定期随访。摄髋关节正位DR 片(包假体远端)以评价假体位置、测量有无松动以及异位骨化发生等。所有患者均门诊随访。采用改良的Harris 评分对AS患者进行术前及末次随访时的髋关节功能评估，评分＞90 分为优，80 ～90 分为良，70 ～79 分为一般，＜70 分为差。记录术前及末次随访时的髋关节总活动度(屈伸、内收、外展、内旋、外旋角度的总和)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)及健康调查简表(SF－36)评分。

1.3 统计学分析 应用SPSS 20.0 统计软件进行分析，数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t 检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 临床评估 末次随访时Harris 评分、髋关节总体活动度和SF－36 评分均较术前显著升高(P ＜0.05)，VAS 评分较术前显著降低(P ＜0.05)。见表1。

表1 手术前与末次随访的Harris 评分、总体活动度、VAS 和SF－36 评分比较(±s)

表1 手术前与末次随访的Harris 评分、总体活动度、VAS 和SF－36 评分比较(±s)

时间 Harris 评分/分 总体活动度 VAS 评分/分 SF－36 评分/分术前 26.34 ±2.34 9.34° ±3.10° 4.24 ±1.55 75.10 ±3.22末次随访 90.19 ±5.50 148.25° ±14.33° 1.24 ±0.83 117.32 ±7.01 t 41.364 139.615 9.269 23.922 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 放射学评估 42 髋髋臼杯外展角、前倾角均在可接受的范围内，2 髋术中出现股骨距断裂，行钢丝捆扎固定，末次随访行DR 均未见骨折线。

2.3 并发症 术中未出现股神经及坐骨神经损伤;6 髋末次随访时出现轻度异位骨化;3 髋发生股骨前外侧间断性隐痛，对功能无明显影响;1 例患者发生左髋关节后脱位，手法复位后至末次随访未再发生脱位;末次随访时均未出现假体松动、下沉、感染及下肢深静脉血栓形成。

2.4 典型病例 患者男性，41 岁，左侧髋关节骨性强直于屈曲30°、内收5°位，右侧髋关节骨性强直于屈曲20°、外展10°位，双髋关节伸屈、内收外展、内外旋均为0°。术前Harris 评分:双髋关节均27 分;术后12 个月随访:左侧为87 分，右侧为90 分。见图1、2、3。

图1 AS 双髋强直术前

图2 左髋关节置换术后

图3 右髋关节置换术后

3 讨论

临床数据显示，髋关节受累发生在25% ～50%的AS 患者，其中47% ～90%的AS 髋关节受累患者有双侧受累［3］。当髋关节病变进展为顽固性疼痛或严重的畸形，往往被认为是TKA 的最差适应证［4］，而髋关节受累AS 患者多为中青年，对髋关节功能要求较高，马业涛等［5］认为，骨水泥型全髋关节置换术长期固定后易松动，年轻患者应采用生物型关节假体。张伟等［6］认为，同期手术由于双侧髋关节症状同时得到了改善，可进行早期的康复锻炼，患者对手术的满意度较高，但手术风险较大，严重并发症的发生率较分期手术高3 倍;分期手术则不能在第一时间对两侧髋关节进行康复锻炼，1 次手术后另一侧仍经受着病痛的困扰，患者的满意度不及同期手术，但手术风险相对较小。SISBTHA 是将同期置换与分期置换相结合，通过缩短两次手术间隔，使之既能降低同期手术风险及术后并发症，又能提高分期手术的康复效果。

髋关节重度屈曲挛缩畸形患者的内收肌长期痉挛疼痛而导致挛缩，加之前方关节囊及炎症组织的侵蚀挛缩使本手术需在内侧、前侧及外侧根据患者屈曲挛缩情况进行松解，由于位于关节前外侧的阔筋膜张肌腱性部分较长，伸展性较差，手术时可在粗隆部横断松解，并进行臀肌间隙进一步松解。松解周围软组织时切记尽量紧贴骨质进行，防止损伤周围血管神经，对于严重挛缩的部分采用Z 形延长松解，不能完全切断以免术后关节不稳定［7］。髂腰肌可在小转子处剥离，余下肌肉皆可随功能锻炼而逐渐适应延长。术中由于大部分解剖标志不明显或不存在，给术中髋臼位置判断造成极大影响，因此我们确定髋臼时主要依据以下几点:患者体位、股骨颈髋臼侧残端截面、闭孔上缘及坐骨;参照患者体位及体表、体内骨性标志进行髋臼定位，其中股骨颈截骨后所显露的股骨头中心可以作为髋臼中心参考标志;同时根据闭孔上缘及坐骨衡量髋臼位置高度。此3 点可以基本定位髋臼，力求髋臼假体与真臼吻合，减少术后假体磨损及并发症发生。此外，术前可用模板参照健侧髋臼测量假体大小，术中还可行C 臂透视以确定髋臼位置、避免股骨头残留及髋臼锉锉穿髋臼壁，术中用髋臼锉锉除部分股骨头后，用刮勺在髋臼内下方刮除残余股骨头组织，显露髋臼壁，即可确定髋臼大小和深度。为保证术后髋关节的稳定，术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况即髋关节融合的位置和角度进行适当调整。

本研究结果显示SISBTHA 术可使双侧受累髋关节短期内增加髋关节的活动度，改善髋关节畸形程度，显著提高患者的生活质量，尽管在末次随访时未发生假体移位、松动、感染等并发症，但术后随访时间相对较短，远期疗效尚不清楚，但是相信随着关节材料的发展及手术技术的提高，SISBTHA 能进一步提高手术疗效，值得临床推广应用。

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［5］马业涛，宋世锋，肖海涛，等.生物型人工全髋关节置换治疗强直性脊柱炎的疗效分析［J］.海南医学，2011，(18):17－19.

［6］张伟，梁庆威，董理，等.双侧髋关节同期置换与分期置换的临床疗效对比分析［J］.中国全科医学，2009，12(23):2155－2157.

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