寰枢椎脱位及TARP手术应用解剖学寰枢椎脱位系列讲座（一）

王智运，尹庆水，王建华，李跃飞

继续教育

寰枢椎脱位及TARP手术应用解剖学寰枢椎脱位系列讲座（一）

王智运，尹庆水，王建华，李跃飞

寰椎关节；脱位；经口手术；骨板；内固定；解剖学，局部；应用解剖学

寰枢椎脱位由累及寰枢椎部位的创伤、疾病等引起，患者临床上主要表现为四肢麻木、无力，括约肌功能障碍，呼吸循环功能障碍等，严重者可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而危及生命［1-3］。手术处理该区病变存在相当多的特殊问题，对骨科医师和神经外科医师而言极具挑战性［4-6］。经口前路寰枢椎复位钢板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）内固定手术是近年来开展的原创外科技术，为难复性和不可复性寰枢椎脱位的诊治提供了新技术、新方法［7-10］。本文就正常及脱位寰枢椎相关解剖学以及TARP手术应用解剖学作一介绍。

1 正常寰枢椎解剖［11-13］

1.1 骨性连接

寰椎与其它颈椎椎体的形态差异较大，没有椎体结构，仅有2个较薄的侧块，由较短的前弓和长弧形的后弓形成环形结构以保护脊髓（图1）。

本应存在椎体的位置被枢椎齿突所占据，两侧侧块借类圆形关节面与枕骨髁相关节。每个侧块内侧面的中部都有一个小结节，为齿突横韧带附着点。寰椎的横突较长，横突孔位于侧块和横突之间，内有椎动脉穿过。

枢椎相较于寰椎在形态上更为接近于典型的颈椎，但依据其上方突起的齿突可将之与其他颈椎相区别（图2）。齿突前方有一个关节面与寰椎前弓相关节。枢椎侧块关节上、下关节面的中点并不处于同一垂直线上，上关节面的轴线要靠前很多。枢椎的横突很小，而横突孔很大，椎动脉向上进入寰椎时有足够大的侧方活动空间。

图1 寰椎形态及结构1A寰椎上面观1B寰椎下面观

图2 枢椎形态结构2A枢椎后上面观2B枢椎前面观2C枢椎侧面观

图3 齿突前面观图4齿突横韧带

1.2 韧带与关节连接

寰枢之间的关节包括4个滑膜关节：齿突前后各一，侧方的2个为侧块关节。齿突前后的2个关节具有独立的滑膜囊和关节腔，前者介于齿突和寰椎前弓之间，后者介于齿突和横韧带之间。

寰枢间由十字韧带、前后纵韧带和侧块关节囊相连。其中十字韧带位于齿突后部，由水平和垂直两部分组成。其水平部即横韧带起源于双侧侧块，弧形绕过齿突后缘形成较为宽阔的连系；齿突尖韧带和覆膜向上延伸连接于斜坡的上表面，向下与枢椎体后纵韧带相延续构成十字韧带的垂直部（图3～4）。

寰椎前弓和枢椎体前部由前纵韧带连接，宽阔地附着于前弓及枢椎体前部；后纵韧带附着于C1、C2后方的横韧带及斜坡之间。覆膜、翼状韧带和齿突尖韧带将枕骨大孔与寰椎相连，覆膜是后纵韧带向头端的延伸部分，于齿突和十字韧带浅面，附着于枢椎体后面和枕骨大孔之间；翼状韧带起于齿突两侧的上部，止于枕骨髁的中份；齿突尖韧带起于齿突顶部，止于枕骨大孔前缘，位于寰枕前膜和覆膜之间。

1.3 延髓和颈髓

延髓与颈脊髓相延续，紧贴附于斜坡、枕骨大孔前缘以及齿突的腹侧部分，向下延续至颈脊髓的位置有第一颈神经穿出，因而脊髓和延髓的区分线为第一颈神经根的腹侧。所以严格说来，枕骨大孔是被延髓而不是脊髓所占据。

齿状韧带是一种将脊髓和侧方硬脊膜相连的白色纤维条索，它向内连接移行于前后根之间的软脊髓膜上，向外通过三角形纤维突起与硬脊膜间断性相连。最上方的三角形突起附着于枕骨大孔水平的硬膜，第二个突起则附着于椎动脉硬膜内段起始部之后下方。这两个齿状韧带常常将椎动脉、脊髓后动脉起始段和第一颈神经根连接在一起，手术中很难将其分离开来。

1.4 动脉

双侧椎动脉穿过上位6个颈椎的横突孔，在枕骨髁后方进入硬膜，经枕骨大孔绕行至延髓腹侧。从紧靠枕骨大孔侧缘下面的硬膜孔处延续为椎动脉硬膜内段，该处的硬膜形成了一个包绕椎动脉4～6 mm长的管形通道，其内走行着脊髓后动脉、椎动脉和C1神经。这三个结构被纤维性硬膜带包绕于该孔之内。椎动脉硬膜内段在其起始处向上跨越C1神经前后根并从脊髓后动脉、齿状韧带和副神经脊髓部分的前方走行。

椎动脉在枕骨大孔周围发出的分支包括：脊髓前后动脉、小脑后下动脉和脑膜前后动脉。脊髓前动脉是由起源于椎动脉腹侧的一对脊髓动脉支汇合而成，其中一支继续下行成为脊髓前动脉，而另外一支则终止于延髓。脊髓前动脉经过枕骨大孔在延髓和脊髓的前中央沟内或其附近下行。

2 寰枢椎脱位相关解剖学［11-12，14-16］

图5 寰枢椎及相关韧带解剖

寰枢椎脱位是因寰枢椎复合体间的连接结构出现稳定性下降而导致，病因包括创伤、炎症、肿瘤及先天发育畸形等，这些疾患累及复合体内的齿突、4个滑膜关节和3条韧带，导致寰枢椎之间发生生物力学不稳，并由此导致寰枢椎脱位。

作为颅脊交界区最强大的韧带，寰椎横韧带（十字韧带水平部）可防止寰椎向前移位，是保持寰枢关节移动稳定性的最重要结构（图5），横韧带断裂即是造成寰枢椎脱位的主因之一。齿突尖韧带连接齿突顶部和枕骨大孔前缘，前倾约20°走行；翼状韧带主要限制寰枢椎间过度的旋转活动；覆膜则附着在枢椎体后面和枕骨大孔之间。这些结构将枕骨大孔与寰椎相连，对维持寰枢关节稳定性起重要作用。阻止寰椎前脱位的重要结构还包括寰枢椎侧块关节囊。当这些韧带结构遭受严重损伤时，寰枢结构间将出现严重失稳或脱位（图5）。

3 TARP手术治疗寰枢椎脱位的解剖学研究［11-12，17-20］

根据复位的难易程度和能否复位，寰枢椎脱位分为可复性、难复性和不可复性3种类型［21］。其中难复性和不可复性的寰枢椎脱位的外科治疗难度大，从后方入路往往无法完成解剖复位。作为处理颅颈交界区硬膜外病变最简单、也是最常用的手术方式，经口前路手术近年来发展迅速［22-23］，特别是TARP手术的出现，为难复性和不可复性寰枢椎脱位的治疗带来革命性的突破。由于TARP手术术式较新且涉及多种特殊器械，因而施行TARP手术的外科医师需要系统了解并掌握相关的应用解剖学知识，在制订手术计划时，必须考虑诸如脑干、脊髓、后组颅神经、上位脊神经、椎动脉及其分支、寰枢枕之间的韧带等解剖结构。

3.1 咽后壁软组织解剖

咽后壁正中纵行切口入路的软组织可分为5层结构和2个间隙，由浅入深依次为：黏膜层、黏膜下层、黏膜下肌层、椎前筋膜和椎前肌层（图6）。其中椎前筋膜由多层致密结缔组织构成，与浅肌层之间构成咽后间隙，与椎前肌之间构成椎前间隙。椎前软组织厚度在寰椎前结节、C1侧块前和C2椎体前分别为（3.7±1.1）mm、（6.0±2.0）mm、（5.8±1.8）mm。使用拉钩牵开椎前软组织暴露椎体前缘，测量显露范围，左右显露宽度为（39.4 ±2.2）mm、上下显露距离为（52.1±3.5）mm。在手术结束时仔细分层缝合深浅两层，关闭咽后间隙和椎前间隙，是保证术后愈合满意及减少颅内感染发生率的重要措施。

鉴于寰椎前软组织厚度均值为（3.7±1.1）mm，因此建议TARP厚度不宜超过2 mm，以减少TARP外露和术后咽部异物感的几率。在咽后壁软组织被充分切开后，可获得一个类似于长椭圆形的显露范围，足以充分显露上至枕骨大孔前缘、下至C3椎体上缘的空间，左右则包含双侧寰枢侧块关节的范围，该区域的大小足以完成减压和松解手术，但如果TARP寰椎段宽度＞42 mm，则有钢板放置困难的可能。

3.2 椎动脉的走行及安全边界

椎动脉是该入路上的重要结构，该段椎动脉自C3横突孔穿出后沿C2、C3侧块关节外侧缘上升进入C2横突孔，继而绕行C1、C2侧块关节外侧缘上升进入C1横突孔，在穿过寰椎横突孔后沿寰椎侧块后外侧走行至后弓和侧块移行部，进入后弓上方前部的椎动脉沟内。在C1横突孔、C2横突孔、C1/2间隙、C2/3间隙等4个节段椎动脉内缘至中线的距离，以及C1/2间隙、C2/3间隙椎动脉前缘至寰枢椎前平面的深度数据见表1。

图6 咽后壁组织结构（1黏膜层2浅肌层3椎前筋膜4头长肌5颈长肌）

表1 TARP手术入路椎动脉走行参考数据（mm）

表2 寰枢椎干骨标本解剖数据

椎动脉在该段的走行构成了手术的安全边界，是一个类似底边朝上的梯形区域，C1水平该边界距离中线（25.5±4.5）mm，C2水平该边界距离中线（20.2±4.9）mm。在寰枢椎横突处，安全边界位于可显露范围之外，因此在一般情况下该区域操作伤及椎动脉的几率很小。在剥离C1/2侧块关节时应注意不能太靠外侧，以免伤及椎动脉，建议将打磨范围控制在侧块关节的内2/3处。结合寰椎前弓宽度为（16.2±1.2）mm，加上螺钉钉孔的直径，TARP寰椎段宽度应介于20～42 mm之间。值得注意的是在C2/3横突之间，椎动脉与中线的距离急剧减小，仅为（11.4±1.4）mm，与枢椎体前平面的深度为（9.8±1.5）mm。提示手术中剥离枢椎体下部时，务必控制宽度和深度，以免造成椎动脉损伤。

近年来对寰枢椎段椎动脉的研究结果表明，该段椎动脉的变异比我们既往所了解的情况还要复杂和常见，因此对寰枢椎脱位患者进行TARP手术之前应施行规范的连续薄层CT扫描检查，并进行矢状位、冠状位及三维重建，除可清晰显示寰枢椎的结构位置关系外，还可通过寰椎及枢椎的连续薄层扫描图像，分析枢椎椎动脉孔的解剖变异情况，为选择合理的螺钉置入方式提供依据［24-25］。3.3骨性结构解剖

在对寰枢椎骨性结构进行开槽减压时，应依据干骨标本的解剖数据作为参考（表2）。单纯减压松解手术打开的骨槽宽度应控制在双侧前弓范围内（16.2±1.2）mm，在进行寰枢侧块关节打磨以备进行侧块关节间植骨时，打磨宽度参考双侧C1/2水平椎动脉数据，应控制距中线17 mm之内，关节外侧的打磨深度不应超过7 mm。齿突平均厚度为（10.3±1.2）mm，齿突横韧带平均厚度为（2.3±0.6）mm，在切除齿突完成减压和松解时应注意保持深度，以免对硬膜造成损伤而导致筛状漏的发生。

综合以上骨性结构的数据，对寰枢椎螺钉钉道方向及深度的设计应参考如下：理想进钉点设定在寰椎侧块前平台的中点，距离寰椎前结节均值为（15.0±2.0）mm，故TARP上寰椎钉孔距离中线的宽度以11～21 mm为宜。理想进钉角度为向后外侧偏斜12.5°±2.5°，钉道角度范围在5.3°～26.8°之间，理想钉道参考C1侧块的前后径，钉道深度以（20.8±1.5）mm为宜。由于寰椎后方结构复杂，螺钉不宜穿透对侧骨皮质，为安全起见，可使用单皮质固定加钢板锁定来加强内固定系统的生物力学强度。

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R684.7，R687.32

A

1674-666X（2015）01-053-06

2014-11-03；

2014-12-20）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.010

510010广州军区广州总医院骨科医院

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