退变性腰椎管狭窄症不同手术方案疗效对比

冯锡光，张敏，唐俊，胡广健

短篇论著

退变性腰椎管狭窄症不同手术方案疗效对比

冯锡光，张敏，唐俊，胡广健

目的比较全椎板切除减压术和经椎板间隙潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床效果差异。方法回顾性分析英德市人民医院2008年1月至2013年8月收治的43例退变性腰椎管狭窄症手术患者的临床资料，其中22例采用经椎板间隙潜行减压（潜行减压组），21例行全椎板切除减压（全椎板切除减压组）。记录两组手术时间和术中出血量，采用Fischgrund标准评估患者末次随访时的临床效果，同时观察并发症发生情况。结果潜行减压组术中出血量及手术时间均少于全椎板切除减压组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者获随访9～16个月，平均随访时间12个月。末次随访时潜行减压组和全椎板切除组总有效率分别为95%和86%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未有神经血管损伤、手术切口感染等并发症发生，全椎板切除组腰部遗留疼痛3例、继发性腰椎滑脱1例（4/21，19%）；潜行减压组腰部遗留疼痛1例（1/ 22，5%），两组后遗症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经椎板间隙潜行减压术和全椎板切除减压术两种术式治疗退变性腰椎管狭窄症临床疗效相当，并发症均较少；但与后者相比，前者手术时间更短、术中出血量更少。

腰椎；椎管狭窄；退行性疾病；减压术，外科；椎板切除术

退变性腰椎管狭窄症是老年人腰腿痛的临床常见病因，主要由关节突增生、髓核突出及黄韧带增厚等因素导致［1-2］，近年来发病率有增高趋势。手术治疗的目的在于缓解症状，提高患者的生活质量。临床上主要通过广泛椎板切除和有限减压等术式去除神经根和（或）马尾的压迫，本研究对2008年1月至2013年8月在我科行全椎板切除减压及经椎板间隙潜行减压的43例退变性腰椎管狭窄症患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合退变性腰椎管狭窄症诊断标准［3］；②行全椎板切除减压或经椎板间隙潜行减压手术；③术后按照医师要求进行康复和功能锻炼。排除标准：①随访资料不完整；②既往腰椎手术史；③合并其他疾病，对本次手术及随访效果可能产生影响者。2008年1月至2013年8月我科收治符合上述标准的患者共43例，其中潜行减压组22例，行椎板间隙撑开潜行减压手术，男13例，女9例，年龄43～78岁；病程0.5～6年；临床表现：腰痛及下肢放射痛14例、腰痛及下肢感觉异常14例、排尿困难3例、间歇性跛行17例；椎管狭窄节段1～3节；减压位置：L4减压1例、L5减压10例、L4～L5减压9例、L3～L5减压2例。全椎板切除减压组21例，行全椎板切除减压手术，男12例，女9例，年龄41～75岁；病程0.5～5年；椎管狭窄节段1～3节；临床表现：腰痛及下肢放射痛15例、腰痛及下肢感觉异常12例、排尿困难2例、间歇性跛行15例；减压位置：L42例，L59例、L4～L58例、L3～L52例。两组患者年龄、性别分布、病程、椎管狭窄节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 经椎板间隙撑开潜行减压连续硬膜外麻醉，取后正中切口，从棘上韧带中间剥离双侧骶棘肌至小关节突外，切断并切除病变节段的棘上韧带及棘间韧带，椎板间撑开器撑开椎板，并将黄韧带完整切除。椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘骨质和下位椎板上缘部分骨质，剥离硬膜囊和神经根，向周围潜行减压扩大椎管。松解受压硬膜囊，进行彻底减压。用游离皮下脂肪组织（或防粘连生物膜）填充扩大的椎管腔后撤出撑开器，生理盐水术区反复冲洗，留置负压引流，逐层缝合切口。

1.2.2 全椎板切除减压术连续硬膜外麻醉，取后正中切口，逐层切开皮肤和腰背阔肌，并向两侧剥离骶棘肌，显露全椎板，咬除致椎管狭窄相关部分，清理骨赘后探查，对神经根进行减压处理。

1.3 术后处理

两组患者术后均常规预防性使用抗生素，卧床休息3 d～4周，3个月内在腰围保护下下床活动，避免提拿重物。

1.4 临床指标

记录术中出血量和手术时间，末次随访时根据Fischgrund标准［4］评估患者的临床疗效，计算总有效率［（优、良、可例数之和/总例数）×100%］，观察术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用卡方检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后随访9～16个月，平均随访时间12个月。如表2所示，潜行减压组术中出血量及手术时间均显著低于全椎板切除组（P＜0.05）。末次随访时潜行减压组和全椎板切除组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未有神经血管损伤、手术切口感染等并发症发生，潜行减压组腰部遗留疼痛1例，全椎板切除组腰部遗留疼痛3例、继发性腰椎滑脱1例，两组后遗症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1，2。

表1 两组术前一般资料比较（±s）

表1 两组术前一般资料比较（±s）

例数22 21组别潜行减压组全椎板切除减压组检验统计量P值--年龄/岁51±10 57±10 t=0.011 0.991性别分布（男/女）13/9 12/9 χ2=0.017 0.897病程/年2.9±1.4 2.7±1.4 t=0.417 0.679椎管狭窄节段/节1.9±1.0 1.6±0.7 t=1.399 0.169

表2 两组患者手术相关临床指标比较结果（±s）

表2 两组患者手术相关临床指标比较结果（±s）

组别例数术中出血量/mL 手术时间/min 后遗症发生率/%临床疗效/例治愈15 10校正χ2=0.329 0.566显效有效无效22 21 5 5 1 3 1 3总有效率/% 95 86 5潜行减压组全椎板切除组统计检验量P值--160±66 220±78 t=2.684 0.010 94±14 123±23 t=5.020 0.000 19校正χ2=1.014 0.314

3 讨论

退变性椎管狭窄的主要原因是椎间盘及其韧带、关节囊等组织发生退行性改变，造成椎间盘高度下降、髓核突出，椎板增厚，小关节增生肥大，黄韧带变厚等，进而导致中央椎管、侧隐窝和神经孔面积变窄，引起神经根及硬膜囊受压［5］。该病发展缓慢，综合保守治疗效果较好［6］，可作为首选方案，但对于长期规范保守治疗效果不理想的患者，应及时采取手术治疗［7-8］。近年来临床上开展了不少手术方式，各有利弊，术前应根据患者临床表现、狭窄部位及类型等因素综合评估，选择最恰当的方式，以实现在减压同时最低限度破坏脊柱稳定性的目的［9-10］。

全椎板切除减压术是目前应用最广泛的减压手术，其优势表现在：手术视野清晰，减压彻底，近期减压效果理想［11-12］。但该术式创伤较大，术后恢复慢，对脊柱稳定结构有一定的破坏，易导致医源性腰椎不稳［13］；远期反复腰痛、腰椎滑脱、继发椎管狭窄等后遗症也时有报道［14-15］。

近年来经椎板间隙撑开潜行减压术等微创术式的开展，为退变性椎管狭窄提供了新的手术选择。该术式术中能够保留更多的后柱结构，有效维持了腰椎稳定性；其对椎板及小关节亦无破坏，减轻了手术创伤，允许术后早期锻炼和离床活动，降低了硬脊膜疤痕粘连的机会，减少了腰腿痛复发率及椎旁肌萎缩发生率［16-17］。李华等［17］比较经椎板间隙减压椎管成形术与腰椎全椎板减压后外侧融合术治疗腰椎管狭窄症的中远期疗效，结果表明，两种术式术后2年随访视觉模拟量表评分和功能障碍指数均明显低于术前，但两组间比较无显著性差异。本研究结果亦显示，潜行减压组治疗总有效率及后遗症发生率与全椎板切除减压组相当，但缩短了手术时间，减少了术中出血量。然而该术式也存在手术视野较小，手术难度增大等问题，可能造成椎板、棘突骨折等并发症的发生［18］。

图1 退变性腰椎管狭窄2年患者全椎板切除手术前后影像学图片（女，56岁）1A术前CT扫描1B术前MRI检查1C L4～L5全椎板切除术后5 d CT扫描图2退变性腰椎管狭窄1年患者经椎板间隙撑开潜行减压手术前后影像学图片（男，48岁）2A术前CT扫描2B，2C L4～L5经椎板间隙撑开潜行减压后7 d CT检查

综上所述，笔者认为，两种术式治疗退变性腰椎管狭窄症均具有较好的疗效，对于伴有腰椎不稳、不愿行内固定手术、症状较轻的退行性腰椎管狭窄症，建议采取经椎板间隙撑开潜行减压术，可减少手术时间和术中出血量，临床疗效显著；但亦应考虑术者的手术经验、技巧和学习曲线问题。

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R681.5，R687.3

B

1674-666X（2015）01-040-04

2014-07-05；

2014-10-08）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.007

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