静脉滴注联合关节内灌注氨甲环酸对全膝关节置换术失血的影响

涂少龙，徐火荣，郭汉民

静脉滴注联合关节内灌注氨甲环酸对全膝关节置换术失血的影响

涂少龙，徐火荣，郭汉民

目的探讨静脉滴注联合关节内灌注氨甲环酸对全膝关节置换术（TKA）失血的影响。方法采用前瞻性随机双盲对照研究分析2011年1月至2014年7月惠东县人民医院收治的膝关节骨性关节炎（KOA）患者的临床资料，按照随机数字表法将纳入的患者分为对照组和实验组，其中对照组不应用氨甲环酸，实验组采用静脉滴注联合关节内灌注氨甲环酸。比较两组患者血红蛋白、红细胞比容、术后引流量、失血量、输血情况、不良反应发生率等指标。结果共纳入患者146例，其中对照组80例、实验组66例，实验组术后1 d引流量和总引流量、总失血量、术后输血患者例数、输血量均少于对照组，血红蛋白水平高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。无术后感染、肺栓塞、死亡病例。两组深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论TKA术后静脉滴注联合关节内灌注氨甲环酸可有效减少失血，且不增加深静脉血栓发生率。

关节成形术，置换，膝；氨甲环酸；失血，手术；手术后出血

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的有效术式之一，但患者围术期往往失血较多，术后需要输血的比率较高［1-2］，进而导致住院时间延长、住院费用增加、感染风险和死亡率增高等弊端［3］。氨甲环酸是一种纤溶酶原激活物抑制剂，术中静脉滴注氨甲环酸可有效减少TKA围手术期失血［4-5］，局部灌注亦有相似的治疗效果［6-7］，但两者单独使用后患者输血比率仍达4%～12%［4-7］。本研究观察静脉滴注联合关节内灌注氨甲环酸对TKA失血及术后输血的影响，并与不用氨甲环酸对照组进行前瞻性对比研究，旨在探讨进一步减少TKA失血的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机双盲对照研究分析我科2011 年1月至2014年7月收治的KOA患者的临床资料，评估者均经过正规培训。

1.1.1 纳入标准KOA患者；行单侧人工全膝关节表面置换术；身体一般状况良好；患者及其家属均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准继发性关节炎（类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎等）；有心血管疾病（心肌梗死、房颤、心衰等）病史、脑血管疾病病史（中风病史或曾行周围血管手术等）；术前贫血和/或凝血功能障碍；深静脉血栓形成或肺栓塞；明显肝肾功能异常；氨甲环酸过敏者。

1.1.3 分组按照随机数字表法将纳入的患者分入对照组和实验组，其中对照组不应用氨甲环酸，实验组采用静脉滴注联合关节内灌注氨甲环酸。

1.2 方法

全部手术均由同一组医生完成。采用全身麻醉或腰麻，患者取平卧位，术侧下肢上止血带。实验组将2.0 g氨甲环酸溶于100 mL生理盐水，在止血带打气前10 min开始静脉滴注；对照组仅滴注100 mL生理盐水。均采用膝正中切口、髌骨旁内侧入路的TKA术式，术后放置深层引流管1根，逐层缝合伤口。

放松止血带前2 min，实验组将2.0 g氨甲环酸溶于100 mL生理盐水，通过引流管向关节腔内灌注，引流管外接负压引流瓶，引流管夹闭1 h（使氨甲环酸在关节腔内充分作用）后开放；对照组仅灌注100 mL生理盐水。

两组术后1 d均开始进行CPM机物理治疗，常规皮下注射低分子肝素；术后1、3 d晨测患者血常规，记录每日引流量，当每日引流量＜50 mL时拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 一般指标包括患者性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、术侧、血红蛋白、红细胞比容等指标。

1.3.2 引流量和失血量统计两组术后1、2、3 d引流量和总引流量；通过引流量变化以及术后患者血红蛋白红细胞压积改变推算总失血量［8］，总失血量=血细胞体积改变（总计丢失红细胞体积）+输血量。其中血细胞体积改变=患者血容量×（术前红细胞压积—术后红细胞压积）/［（术前红细胞比容+术后红细胞比容）/2］，男性血容量（L）=身高3（m3）×0.3669+体质量（kg）×0.03219+ 0.6041，女性血容量（L）=身高3（m3）×0.3561+体质量（kg）×0.03308+0.1833。

1.3.3 输血情况血红蛋白＜80 g/L为输血指征，记录输血例数和输血量。

1.3.4 深静脉血栓发生率由同一医师在术后3～5 d对患者进行静脉多普勒彩超检查。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用成组设计t检验，计数资料的比较采用卡方检验或校正卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般指标比较

本研究共纳入患者146例，其中对照组80例、实验组66例，两组患者性别、年龄、BMI、术侧，术前血红蛋白、红细胞比容等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实验组术后血红蛋白水平高于对照组（P＜0.05），但两组术后红细胞比容比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后引流量与失血量比较

如表2所示，实验组术后总引流量、血细胞体积改变和总失血量均明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中实验组术后1 d引流量为（82±2）mL，明显少于对照组的（310±12）mL（P＜0.05）；术后2、3 d对照组和实验组引流量分别为（210±11）mL和（104±5）mL、（21±3）mL和（20±1）mL，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术前一般资料比较结果（±s）

组别例数性别/例男35 30 χ2=0.043 0.837年龄/岁体质量指数/kg/m2女血红蛋白/g/L 红细胞比容/% 右80 66 45 36 32 30对照组实验组统计检验值P值--67±5 68±7 t=1.005 0.317 20.8±1.3 21.1±1.7 t=1.208 0.229侧别/例左48 36 χ2=0.440 0.507 115±10 118±11 t=1.724 0.087 48±3 49±4 t=1.725 0.087

表2 两组患者术后指标比较结果（±s）

表2 两组患者术后指标比较结果（±s）

例数80 66组别对照组实验组t值P值--血红蛋白/g/L 100±16 106±15 2.319 0.022红细胞比容/% 0.3±0.5 0.3±0.4 0.000 1.000总引流量/mL 624±265 123±57 17.206 0.000血细胞体积改变/L 2.1±1.2 0.5±0.3 10.557 0.000总失血量/L 2.2±1.2 0.6±0.5 10.126 0.000

2.3 两组输血情况和不良反应发生率比较

实验组和对照组术后输血患者分别为0例（0）和12例（15%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组输血量为（445±35）mL。两组均无感染、肺栓塞、死亡病例。实验组和对照组分别有3%（2/66）和5%（4/80）的患者出现深静脉血栓，两组比较，差异无统计学意义（校正χ2= 0.032，P=0.859）。

3 讨论

TKA是改善晚期KOA患者膝关节疼痛、畸形、活动障碍的一种较为成熟的手术方法，但术中扩髓、截骨、剥离滑膜等操作往往造成严重失血。Sehat等［9］报道TKA总失血量达1 474 mL。控制围术期失血有利于降低输血比率、缩短住院时间、促进患者早期康复［10-11］。目前常用的方法包括止血带、低血压麻醉、自体引流血回输、高频双极电凝、止血药物等。虽然止血带的应用在一定程度上可以减少术中失血量，但许多患者手术后血红蛋白水平仍显著下降，这可能与术后隐性失血有关［12］；低血压麻醉可明显减少术中出血和输血量，改善手术视野，但由于TKA患者多为老年人，各脏器功能已出现不同程度减退，控制性降压过程中容易出现血压波动，由此引起心脑血管意外的风险较高；与输注异体库血相比，自体输血虽然可以减少传染性疾病的风险，降低医疗费用，但是引流血回输存在血小板和凝血因子减少、pH值异常、纤维蛋白降解产物增多等弊端，引流血中的脂肪颗粒、骨碎屑、骨水泥单体、细菌、游离血红蛋白、凝血因子及纤溶降解物等物质在回输时亦有可能引起脂肪栓塞、血栓、肝肾功能损害及菌血症等［13］；高频双极电凝具有切割速度快、止血效果好、操作简单的优点，但存在灼伤、脂肪液化、继发感染的风险［14］。

氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物，可竞争性抑制纤维蛋白上的赖氨酸结合位点与纤溶蛋白酶原结合，阻止纤维蛋白降解，从而发挥止血作用。Alshryda等［15］总结19项TKA临床研究，结果证实静脉滴注氨甲环酸可明显降低输血率，且不增加深静脉血栓或肺栓塞的风险；Yang等［16］对15项TKA临床研究进行系统评价，总结出静脉滴注氨甲环酸可减少失血，降低输血例数，而凝血时间，部分凝血酶原时间，深静脉血栓、肺栓塞发生率等指标与对照组无统计学差异。关节内灌注氨甲环酸最初应用于对静脉滴注氨甲环酸过敏的患者，这种给药方式理论上可维持氨甲环酸的局部组织浓度，避免静脉给药浓度过高带来的并发症风险。Wong等［17］分别检测静脉滴注及局部注射后患者血液中氨甲环酸的浓度，结果显示局部注射后氨甲环酸血药浓度较静脉滴注低70%。Georgiadis等［6］和Patel等［7］开展的随机临床对照试验比较了这两种方法的效果，结果表明两者均可减少输血比率；Ishida等［18］还发现，关节内灌注氨甲环酸能减轻TKA患者术后关节肿胀程度。

然而，无论是静脉滴注还是局部灌注氨甲环酸，TKA患者术后输血比率仍较高。为进一步减少TKA患者围术期失血量，降低术后输血的比率，本研究结合静脉滴注和局部灌注的优点，在止血带加压前15 min静脉滴注氨甲环酸，放松止血带前2 min关节内灌注氨甲环酸，并于夹闭引流管1 h后开放。结果显示，术后实验组总失血量为（0.6±0.5）L，约为对照组的1/4，也低于文献［4-7］报道的单纯静脉滴注或局部灌注氨甲环酸者的总失血量。本研究结果还显示，实验组术后无患者进行输血，对照组则有12例；但两组感染、深静脉血栓及肺栓塞发生率相近。

本研究的局限性在于：样本量有限，未对单纯静滴或局部灌注氨甲环酸与联合应用的治疗效果进行比较，亦未比较应用氨甲环酸后患者的功能预后及远期效果。未来还需加大样本量，深入研究并长期随访，以评价联合应用氨甲环酸的安全性和膝关节功能改善效果。

［1］Bierbaum BE，Callaghan JJ，Galante JO，et al.An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81（1）：2-10.

［2］Noticewala MS，Nyce JD，Wang W，et al.Predicting need for allogeneic transfusion after total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2012，27（6）：961-967.

［3］Stokes ME，Ye X，Shah M，et al.Impact of bleeding-related complications and/or blood product transfusions on hospital costs in inpatient surgical patients［J］.BMC Health Serv Res，2011，11：135.

［4］Yang ZG，Chen WP，Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamicacidinreducingbloodlossintotalknee arthroplasty：a meta-analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94（13）：1153-1159.

［5］Karam JA，Bloomfield MR，Dilorio TM，et al.Evaluation of the efficacy and safety of tranexamic acid for reducing blood loss in bilateral total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2014，29（3）：501-503.

［6］Georgiadis AG，Muh SJ，Silverton CD，et al.A prospective double-blind placebo controlled trial of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2013，28（8 Suppl）：78-82.

［7］Patel JN，Spanyer JM，Smith LS，et al.，Comparison of intravenous versus topical tranexamic acid in total knee arthroplasty：aprospectiverandomizedstudy［J］.J Arthroplasty，2014，29（8）：1528-1531.

［8］McConnell J，Dillon J，Kinninmonth A，et al.Blood loss following total knee replacement is reduced when using computer-assisted versus standard methods［J］.Acta Orthop Belg，2012，78（1）：75-79.

［9］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lostintotalkneearthroplasty？Correctbloodloss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151-155.

［10］Raut S，Mertes SC，Muniz-Terrera G，et al.Factors associated withprolongedlengthofstayfollowingatotalknee replacement in patients aged over 75［J］.Int Orthod，2012，36 （8）：1601-1608.

［11］Diamond PT，Conaway MR，Mody SH，et al.Influence of hemoglobin levels on inpatient rehabilitation outcomes after totalkneearthroplasty［J］.J Arthroplasty，2006，21（5）：636-641.

［12］SehatKR，EvansR，NewmanJH.Hiddenbloodloss following hip and knee arthroplasty：correct management of blood loss should take hidden loss into account［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86（4）：561-565.

［13］Peter VK，Radfrod M，Matthews MG.Re-transfusion of autologous blood from wound drains：the means of reducing trans fusion requirements in total knee arthroplasty［J］.knee，2001，8（4）：321-323.

［14］周伟伟，穆燕.高频电刀的常见意外伤害原因分析及预防进展［J］.护理学报，2012，19（12）：14-16.

［15］Alshryda S，Sarda P，Sukeik M，et al.Tranexamic acid in total knee replacement：a systematic review and meta-analysis ［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93（12）：1577-1585.

［16］Yang ZG，Chen WP，Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamicacidinreducingbloodlossintotalknee arthroplasty：a meta-analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94（13）：1153-1159.

［17］WongJ，Abrishami A，EIBeheiryH，etal.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty：a randomized，controlled trial ［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（15）：2503-2513.

［18］Ishida K，Tsumura N，Kitagawa A，et al.Intra-articular injection of tranexamic acid reduces not only blood loss but also knee joint swelling after total knee arthroplasty［J］.Int Orthod，2011，35（11）：1639-1645.

R687.42，R973.1

B

1674-666X（2015）01-044-04

2014-11-30；

2014-12-22）

（本文编辑：张辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.008

516300广东，惠州市惠东县人民医院骨外科（涂少龙，徐火荣）；516000广东，惠州市中心人民医院关节外科（郭汉民）

E-mail：tsl7351@126.com