不同分期膝关节骨性关节炎治疗方案探讨

2015-11-18杨兆先

中国骨科临床与基础研究杂志 2015年1期

杨兆先

不同分期膝关节骨性关节炎治疗方案探讨

杨兆先

目的探讨关节镜下有限关节清理术联合系统康复训练对不同分期膝关节骨性关节炎（KOA）的疗效。方法选取2013年1月至2014年1月山东省阳谷县中医院收治的120例KOA患者作为研究对象，根据Kellgren-Lawrence X线分级标准分为4期，每期30例，再采用完全随机分组法将每期患者分为单一组（关节镜下有限清理术）和联合组（关节镜下有限清理术联合系统康复训练），每组各15例；治疗前和治疗6个月后采用Lysholm评分和美国特种外科医院（HSS）评分评价患者膝关节功能，采用视觉模拟量表（VAS）评分评价患者的自觉症状变化。结果治疗6个月后两组同期患者Lysholm评分、HSS评分均明显高于术前，VAS评分明显低于术前（P＜0.05）。治疗6个月后，联合组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者Lysholm评分均优于同期单一组，Ⅰ、Ⅱ期VAS评分、HSS评分优于同期单一组（P＜0.05）；但两组Ⅳ期Lysholm评分，Ⅲ、Ⅳ期VAS评分及HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论关节镜下有限清理术是治疗KOA的较好选择；术后辅以系统康复训练可确实增强Ⅰ、Ⅱ期患者的临床疗效，但对于Ⅲ、Ⅳ期患者而言，疗效改善有限。

关节镜检查；骨关节炎，膝；运动疗法；分期

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的慢性进行性骨关节病，好发于中老年人群，其病理特征主要包括关节软骨退行性病变、软骨磨损和关节周围骨质增生，临床上常表现为关节肿胀、疼痛、畸形等［1］。治疗的主要目的是减轻或消除疼痛、矫正关节畸形、改善或恢复关节功能以及提高患者的生活质量，治疗方式主要包括保守治疗［2-3］、手术治疗［4］及组织工程和基因治疗［5］。如何根据患者的不同情况合理选择KOA治疗手段，是目前关节外科领域关注的焦点之一。本研究通过分析2013年1月至2014年1月我科收治的120例KOA患者的临床资料，前瞻性研究关节镜下有限清理术联合系统康复训练治疗不同分期KOA的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合美国风湿病学会关于KOA的诊断标准［6］；年龄≥18岁；患者意识清楚，能配合研究；患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：严重心、脑、肾等内科疾病；类风湿性关节炎、结核性或化脓性关节炎；2年内采用关节腔内注射治疗或激素治疗。

根据Kellgren-Lawrence X线分级标准［7］进行分期：Ⅰ期：轻微骨赘；Ⅱ期：明显骨赘，同时关节间隙轻度变窄；Ⅲ期：关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ期：大量骨赘，关节间隙重度变窄，软骨下骨硬化且存在明显畸形。按照每期30例的原则将符合上述标准的120例患者纳入研究，其中男45例，女75例；年龄46～87岁，平均年龄（65± 18）岁。

对各期患者采用完全随机分组法分为单一组（关节镜下清理术）和联合组（关节镜下清理术联合系统康复训练），每组各15例。两组不同分期患者性别、年龄、侧别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 单一组行关节镜下有限清理术。连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，常规应用气囊止血带，患者取仰卧位，以髌韧带两侧作为切口入路，可视患者具体情况增加相应入路，采用美国Stryker关节镜系统进行常规检查：刨削絮状悬浮绒毛、增生滑膜以及嵌入软骨内的脂肪组织，修整软骨表面；部分切除不稳定的软骨瓣和半月板，摘除游离体；Ⅲ、Ⅳ期患者使用直径为1 mm的克氏针于软骨下硬化骨质外露处钻孔，磨钻研磨增生骨赘，踝间窝狭窄者可行扩大成形术，适当松解处于紧张状态的外侧支持带；生理盐水充分冲洗关节腔，清除碎屑和游离物。以弹力绷带包扎患肢。术后行短波、激光、磁疗、中频电疗等常规物理治疗［8］。术后1～3 d密切观察，关节腔如有积血则需抽吸。

1.2.2 联合组行关节镜下有限清理术联合系统康复训练。关节镜下有限清理术方法同单一组。术后在物理治疗的同时行膝关节功能训练。第一阶段：术后第一天即在床上开始进行适量的股四头肌等长收缩、踝关节跖屈及背屈活动锻炼，防止肌肉废用性萎缩和深静脉血栓形成；如果关节腔内无积液，可将踝关节垫高后进行伸膝训练和直腿抬高训练，并适当开展负重活动。第二阶段：术后2 d～2周，上下、左右缓慢推动髌骨，行踝泵运动、股四头肌静力收缩、压膝训练、滑板训练、直腿抬高运动与负重训练等，关节活动度要求限制在0°～30°，负重为1/4～1/2体质量。第三阶段：术后2～4周，继续压膝、滑板训练等，增加坐位屈伸膝关节训练、渐进抗阻训练和微蹲训练，负重可逐渐达到100%体质量，以逐渐获得无痛范围内的全范围关节活动度，增强股四头肌、腘绳肌力量；还可进行本体感觉训练，加强平衡功能。第四阶段：术后4周，逐步开展正常步态训练。每次康复训练后，均可冰敷膝关节以减轻膝关节肿胀，如有严重疼痛者可服用少量止痛药物。

表1 两组不同分期KOA患者一般资料（±s，n=15）

注：KOA：膝关节骨性关节炎；-：采用Fisher确切概率法，无具体统计检验量

性别/例组别年龄/岁男5 5病程/月女侧别左侧联合组Ⅰ期单一组Ⅰ期统计检验量P值联合组Ⅱ期单一组Ⅱ期统计检验量P值联合组Ⅲ期单一组Ⅲ期统计检验量P值联合组Ⅳ期单一组Ⅳ期统计检验量P值53.8±4.5 52.7±5.1 t=0.626 0.536 57.5±6.7 57.6±7.2 t=0.039 0.969 65.3±2.3 64.8±3.9 t=0.428 0.672 75.6±6.7 74.8±7.2 t=0.315 0.755 10 10 -1.000 6 7 -1.000 7 6 -1.000 4 5 5 6右侧10 9 -1.000 5 4 10 11 -1.000 6 6 -1.290 9 8 8 9 1 1 9 9 1 0 10 -1.000 5 4 11 -1.000 11±3 11±4 t=0.000 1.000 16±5 17±5 t=0.548 0.588 27±8 28±7 t=0.364 0.718 34±4 31±5 t=1.815 0.080

1.3 评价指标

治疗前和治疗6个月后采用Lysholm评分［9］和美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节评分中的行走功能评定标准［10］评价患者膝关节功能，依视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分［11］评价患者的自觉症状变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组同期患者Lysholm评分、VAS评分及HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组同期患者Lysholm评分及HSS评分均明显高于术前，VAS评分明显低于术前（P＜0.05）。治疗6个月后，联合组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者Lysholm评分均优于同期单一组，Ⅰ、Ⅱ期VAS评分、HSS评分优于同期单一组（P＜0.05）；但两组Ⅳ期Lysholm评分，Ⅲ、Ⅳ期VAS评分及HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

对于KOA患者来说，关节腔内注射透明质酸钠、口服非甾体类消炎镇痛药、关节镜及关节镜置换手术是目前常用的治疗手段［1-2］。其中非手术治疗是首选的处理方法［12］，但当保守治疗失败时应考虑施行外科手术。具体手术方式的选择取决于损伤部位、KOA进展阶段、有无并发症及患者的疼痛程度等。手术不能以滑膜全切、磨除骨赘为主，以免增加出血机会，影响术后功能恢复。关节镜下关节清理术创伤小、功能恢复快、并发症少，目前已广泛应用于临床。

大量研究结果证实，关节镜下有限清理术具有与广泛清理术相近的临床疗效［13-14］。本研究结果也显示，采用关节镜下有限清理术治疗的各期KOA患者术后Lysholm评分、VAS评分及HSS评分均优于术前，患者膝关节功能得到明显改善。

随着研究的进一步深入，人们认识到关节软骨退变和膝关节周围肌群等稳定结构的改变是影响膝关节病变的重要因素。诸多临床研究结果表明，KOA患者膝关节屈、伸肌力均有不同程度的降低，其中主要表现为股四头肌肌力低下和神经肌肉动员能力不足，进而影响膝关节稳定性，使胫股关节、髌股关节面应力分布异常，从而导致膝关节功能障碍［15-16］；与此同时，KOA患者还存在股四头肌肌力储备能力高的特点。基于上述特点，学者们认为，康复治疗可提高股四头肌的神经肌肉控制能力，增加股四头肌肌力，提高关节稳定性。姚保龙等［17］的研究结果提示，KOA患者经股四头肌等长及等张收缩训练后，股四头肌肌力显著提高，关节活动度明显改善，患者病情得到有效控制。此外，股四头肌等长收缩训练还能避免“疼痛弧”效应，不仅增强肌肉力量和耐力，还可迅速缓解膝关节疼痛，是KOA患者简单易行的有效训练方法之一。

本研究结果显示，关节镜下有限清理术联合系统的康复训练可以明显改善患者的Lysholm评分、VAS评分及HSS评分，治疗6个月后联合组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者Lysholm评分均优于单一组，Ⅰ、Ⅱ期患者VAS评分、HSS评分均优于单一组；但两组Ⅲ、Ⅳ期患者VAS评分、HSS评分以及Ⅳ期患者Lysholm评分无统计学差异。这与国内报道［18］的研究结论相近似。分期越低，实施系统康复训练的效果越好；病情越严重，其疗效差异越不明显。我们推测这可能与高分期患者年龄偏大、病情严重、术中往往过多清除骨赘以及患者对疗效主观满意度差有关。虽然本研究中联合组Ⅲ、Ⅳ期VAS评分及HSS评分较单一组差异不大，但还是有一定程度的改善，提示我们在治疗中仍需坚持进行系统康复训练。总之，术后采取关节活动范围与关节周围肌群力量训练相结合的方式，同时嘱患者注意减重、减少活动量和劳动强度等，可取得较好效果［19］。

表2 两组不同分期KOA患者手术前后Lysholm评分、VAS评分及HSS评分比较（±s，n=15，分）

注：KOA：膝关节骨性关节炎；VAS：视觉模拟量表；HSS：美国特种外科医院

值0.000 0 0 0 P 0.000--0.000.000--0.000.000--0.000.000--分t值52.81730.228--44.40231.146--21.34420.433--7.053 14.935--S 评HS后疗±2.2±2.50.000±2.4±2.70.000±2.5±2.8.42.167 0.390±6.3±6.40.776 0.444 治96.588.410.82195.385.110.93271.56963.261.4前疗±2.3±3.8±3.3±3.8±5.7±5.4±3.7±3.2治54.152.91.053 0.304 48.547.60.693 0.494 37.237.30.049 0.961 34.733.80.713 0.482 P 值0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--2599--7174t值.2.7.4.5分29171614--3.616 4.171--5.192 4.954--评S VA24050000 后0.50.70.61.31.41.71.71.8疗治3.150.002.100.040.001.000.001.001.9±2.6±2.1±2.6±5.6±5.6±6.3±6.5±前0.30.3690.90.8202.62.3001.21.500疗治6.3±6.1±1.820.076.7±6.6±0.320.758.5±8.5±0.001.009.4±9.4±0.001.00P 值0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--11----.5----分t值42.64029.02534.68832.6341314.66246.10013.776评.3.6.4.9.5.5Lysholm 后.6.0疗±2±2±2±2±2±2±5±5治94.686.88.703 0.000 92.685.97.334 0.000 70.668.32.529 0.017 62.460.50.946 0.352 前.5.2.7.3.6.4.5.4疗±2±3±3±3±5±5±3±3治57.255.91.240 0.225 53.150.52.031 0.052 48.646.51.045 0.305 35.337.51.746 0.092期期期期期期期期别ⅠⅠⅡⅡⅢⅢⅣⅣ组组组值组组值组组值组组值合一t值P 合一t值P 合一t值P 合一t值P联单联单联单联单

综上所述，关节镜下有限清理术是治疗KOA的较好选择。术后辅以系统康复训练可确实增强Ⅰ、Ⅱ期患者的临床疗效，但对Ⅲ、Ⅳ期患者而言，疗效改善有限。

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R684.3，R687.4

1674-666X（2015）01-048-05