一期、二期交锁髓内钉固定治疗GustiloⅡ型开放性胫骨骨折疗效对比研究

徐耿填，郭跃跃，庄怀铭，林勇彬，林加阳，王德春

一期、二期交锁髓内钉固定治疗GustiloⅡ型开放性胫骨骨折疗效对比研究

徐耿填，郭跃跃，庄怀铭，林勇彬，林加阳，王德春

目的比较一期与二期交锁髓内钉内固定治疗GustiloⅡ型开放性胫骨骨折的疗效差异。方法回顾性分析2010年6月至2013年6月揭阳市人民医院收治的54例GustiloⅡ型开放性胫骨骨折患者的临床资料，其中32例行一期清创、交锁髓内钉内固定（一期内固定组），22例行一期清创、二期交锁髓内钉固定（二期内固定组）。观察两组患者Johner-Wruhs评分优良率、骨折愈合时间、住院时间、治疗费用及并发症等方面的差异。结果两组在Johner-Wruhs评分优良率、骨折愈合时间、伤口感染率方面差异无统计学意义（P＞0.05）；一期内固定组在伤口一期愈合率、住院时间及治疗费用方面优于二期内固定组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论一期、二期交锁髓内钉内固定治疗GustiloⅡ型开放性胫骨骨折安全有效，均能取得满意疗效；但与二期内固定相比，一期内固定治疗更能促进伤口愈合，缩短住院时间，费用更加低廉。

胫骨骨折；骨折固定术，髓内；骨钉；骨折愈合；伤口愈合；住院时间

胫骨骨折是长管状骨骨折中最为常见的类型。由于小腿软组织薄弱，因此胫骨骨折多为开放性损伤，早期固定有利于患者的功能恢复，但开放性伤口潜在的感染风险问题值得关注。本研究对比一期、二期交锁髓内钉内固定治疗胫骨GustiloⅡ型开放性骨折的临床疗效差异，旨在探讨交锁髓内钉内固定时机对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①软组织损伤符合GustiloⅡ型胫骨骨折标准［1］；②开放性骨折；③骨折类型属AO 42-A1～42-B2型、适合行交锁髓内钉内固定者［2］；④受伤至清创时间＜8 h；⑤随访资料完整，随访时间超过10个月。排除标准：①病理性骨折；②合并其他部位、器官严重损伤，需行控制性损伤手术者；③合并严重心、肝、肾等重大脏器病变者。

2010年6月至2013年6月本院采用交锁髓内钉固定、符合上述病例选择标准的胫骨GustiloⅡ型开放性骨折患者共54例，其中男40例，女14例；年龄18～67岁，平均年龄34.5岁。根据交锁髓内钉固定时机的不同，将患者分为两组。其中一期内固定组32例，采用一期清创、交锁髓内钉内固定；二期内固定组22例，行一期清创、二期交锁髓内钉固定。两组患者的年龄、性别、受伤原因、合并伤等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手术方法和术后处理

1.2.1 一期内固定组硬膜外麻醉或腰麻后患者取仰卧位，不使用止血带，对开放伤口部位彻底清创，骨折复位后用点状复位钳或以手法维持复位。取膝前正中纵形入路，锐性切开髌韧带，于胫骨结节上缘以开口器开口，顺行逐步扩髓，置入合适型号、长度的交锁髓内钉，使用瞄准器依次置入远端、近端锁钉，根据患者骨折的稳定程度进行静力或动力锁定。术后常规应用抗生素预防感染，根据伤口情况给予换药、负压吸引、游离植皮、皮瓣修复等处理。鼓励患者早期进行功能锻炼，术后6周可部分负重，然后根据骨折愈合情况逐步过度到完全负重。

表1 两组患者术前一般资料比较（±s）

表1 两组患者术前一般资料比较（±s）

组别例数性别/例男24 16 χ2=0.350 0.851年龄/岁女8 6受伤原因/例交通事故16 12 χ2=0.893 0.827合并伤/例摔伤高处坠落重物砸伤32 22 9 5 4 4 3 1一期内固定组二期内固定组统计检验量P值--30±10 36±8 t=0.753 0.433 15 13 χ2=0.779 0.377

1.2.2二期内固定组常规行伤口清创术后一期缝合，予石膏托外固定或跟骨骨牵引，常规应用抗生素预防感染。伤口无感染征象后二期行交锁髓内钉内固定（方法同上）。二期内固定手术时间为伤后5～16 d，平均10.3 d。术后处理和功能锻炼方法同一期内固定组。

1.3 观察指标

记录两组患者的住院时间、治疗费用及并发症发生情况；术后6个月采用Johner-Wruhs膝、踝评分标准［3］评定踝关节功能（满分100分：优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为69分以下）；定期复查胫骨正侧位X线片，观察两组患者骨折愈合情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或校正χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均获随访，随访时间10～38个月，平均随访时间（23±10）个月。如表2所示，一期内固定组在住院时间、治疗费用方面优于二期内固定组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后6个月Johner-Wruhs评分优良率及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组均未发生神经、血管损伤，骨筋膜室综合征等并发症。一期、二期内固定组伤口一期愈合率分别为78%（25/32）、50%（11/22），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.641，P=0.031）。一期伤口未愈合病例均经换药、游离植皮、皮瓣修复等处理后获二期治愈。两组伤口感染各1例，差异无统计学意义（校正χ2=0.213，P=0.644），感染患者均经冲洗+负压吸引等治疗后痊愈。一期内固定组1例出现交锁髓内钉远端锁钉未正确置入，经再次手术调整后正确置入锁钉；一期内固定组中2例、二期内固定组1例出现骨折延迟愈合，两组比较，差异无统计学意义（校正χ2=0.113，P=0.737），经取出远端锁钉、动力化处理、适当负重等处理后骨折愈合。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 清创和抗生素应用时机

及早清创是开放性骨折处理的基本原则［4］，但清创时机是否对开放性骨折感染率有重要影响，目前业界仍存在争议［5］。既往人们提出“6 h原则”，认为6 h内清创可以大大减少开放性骨折的手术感染率［6］，目前多数学者持不同见解，认为清创时间与开放性骨折预后无直接联系［7-8］。但出于安全性考虑，我们对受伤至清创时间＞8 h的患者较少采用一期内固定治疗，本研究亦未纳入此类病例。

抗生素的应用大大降低了开放性骨折的感染率［8-9］。一项关于髓内钉固定治疗开放性胫骨骨折预防性使用抗生素的系统评价研究结果提示，严重开放性胫骨骨折患者手术前应预防性使用抗生素，可使手术感染发生率从14.4%降至2.4%［10］。我们在患者入院后即开始应用抗生素，一般选择一代头孢类抗生素，如手术迟于4 h，在术前0.5 h再给予一次抗生素；但术后不宜长时间预防性应用抗生素，一般以术后应用72 h或拔出引流管后再应用24 h为宜。

表2 两组患者术后临床指标比较结果（±s）

表2 两组患者术后临床指标比较结果（±s）

例数32 22组别一期内固定组二期内固定组统计检验量P值--住院时间/d 15±5 23±7 t=5.100 0.000治疗费用/元13 094±4 346 17 400±3 876 t=3.735 0.000 Johner-Wruhs评分优良率/% 97 95校正χ2=0.213 0.644骨折愈合时间/周23±5 24±6 t=0.424 0.673

图1 一期交锁髓内钉固定手术前后图片（男，26岁，车祸致左胫腓骨下段开放性骨折）1A术前左小腿前内侧伤口情况1B术前左胫腓骨正侧位片1C术后3 d左胫腓骨正侧位片

图2 急诊伤口清创、术后12 d二期交锁髓内钉固定手术前后图片（女，50岁，车祸致左胫腓骨下段开放性骨折）1A术前左小腿前内侧伤口情况1B术前左胫腓骨正侧位片1C术后2 d左胫腓骨正侧位片

3.2 交锁髓内钉固定在开放性骨折中的应用

作为一种新型髓内固定方式，交锁髓内钉固定在大部分下肢开放性骨干骨折的治疗中应用广泛，效果也较为满意。交锁髓内钉固定为中心固定，可使骨折端均匀承受轴向压力，减轻了对邻近关节功能的影响，允许早期负重功能锻炼，促进骨折愈合［11-12］。本组病例术后视骨折固定情况部分负重，随访过程中根据骨折愈合情况逐步过度到完全负重，未有骨不连发生。54例患者中延迟愈合3例，去除远端锁钉后行动力化处理，适当负重，骨折最终均获临床愈合。

3.3 一期髓内钉内固定的安全性和临床效果

感染是开放性骨折的主要并发症之一，既往认为一期内固定手术可加重创伤，增加伤口愈合不良和感染的发生几率；且内固定物作为一种异物，一旦发生感染易形成生物膜，导致感染经久不愈，治疗难度大，预后差［13］。而目前普遍的观点是：GustiloⅠ型开放性胫骨骨折感染风险低，选择一期内固定可提供骨折稳定性，为软组织愈合和减少伤口感染的风险创造理想的环境；GustiloⅢB、C型开放性骨折则不建议一期行内固定治疗，一般采取一期外固定或二期内固定治疗［2，14］；而对于GustiloⅡ型开放性骨折是否行一期内固定，目前争议颇多［15］。随着外科技术的不断进步以及预防性抗生素的应用，越来越多的学者认为GustiloⅡ型一期行内固定是安全的［16-17］。本研究术后两组感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见只要适应证选择合适，早期彻底清创，一期选择交锁髓内钉内固定治疗是安全的，并未增加感染的发生率。

伤口愈合方面，小腿前侧皮肤紧贴胫骨，软组织较薄弱，GustiloⅡ型开放性胫骨骨折伤口往往位于前内侧，清创后多能一期闭合伤口。二期内固定需要再次手术复位、固定骨折，此时软组织损伤仍处于水肿缺血期，再次手术将加重软组织损伤，易引起伤口愈合不良，甚至造成软组织缺损。本研究中二期内固定组伤口延迟愈合发生率较一期内固定组明显增加，需通过加强换药、植皮及局部皮瓣修复等手段处理方能愈合。

总之，一期内固定可为软组织愈合提供良好的稳定性，有利于促进伤口愈合，缩短了治疗周期，节约了住院费用，减轻了患者的经济负担。但术中彻底清创后需轻柔复位骨折并用点状复位钳或以手法进行有效的临时固定，以避免暴力、多次复位及逆向扩髓对骨折端周围软组织的损伤。

［1］Gustilo RB，Merow RL，Templemn D.The management of open fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，1990，72（2）：299-304.

［2］Ruedi TP，Buckley RE，Moran CG.AO Principles of fracture management［M］.2nd ed.Stuttgart，NewYork：Thieme，2007：53-65.

［3］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

［4］Ryan SP，Pugliano V.Controversies in initial management of open fractures［J］.Scand J Surg，2014，103（2）：132-137.

［5］Mielsch N.Does timing to operative debridement influence the infection rate？［J］.Mielsch N，2013，151（6）：563.

［6］Ince A，Schütze N，Karl N，et al.Gentamicin negatively influenced osteogenic function in vitro［J］.Int Orthop，2007，31（2）：223-228.

［7］Jorge-Mora A，Rodriguez-Martin J，Pretell-Mazzini J.Timing issue in open fractures debridement：a review article［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（2）：125-129.

［8］Kamat AS.Infection rates in open fractures of the tibia：is the 6-hour rule fact or fiction？［J］.Adv Orthop，2011，2011：943495.

［9］Penn-Barwell JG，Murray CK，Wenke JC.Early antibiotics and debridement in independently reduce infection in an open fracture model［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94（1）：107-112.

［10］Craig J，Fuchs T，Jenks M，et al.Systematic review and meta-analysis of the additional benefit of local prophylactic antibiotic therapy for infection rates in open tibia fractures treated with intramedullary nailing［J］.Int Orthop，2014，38 （5）：1025-1030.

［11］尹峰，张振，李旭，等.交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志，2006，22（4）：279-283

［12］Fan CY，Chiang CC，Chuang TY，et al.Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia［J］.Injury，2005，36（5）：669-674.

［13］Lin S，Mauffrey C，Hammerberg EM，et al.Surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24 （5）：797-803.

［14］余斌.开放性骨折治疗进展［J］.国际骨科学杂志，2013，34 （1）：6-10.

［15］Shah RK，Moehring HD，Singh RP，et al.Surgical Implant Generation Network（SIGN）intramedullary nailing of open fractures of the tibia［J］.Int Orthop，2004，28（3）：163-166.

［16］Zalavras CG，Marcus RE，Levin LS，et al.Management of open fractures and subsequent complications［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）：884-895.

［17］罗世兴，董桂甫，陆春，等.交锁髓内钉联合胫前筋膜瓣治疗胫骨开放性骨折62例疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（6）：619-620.

A comparative study of clinical effects between one-stage and two-stage intramedullary interlocking nail fixation for treatment of Gustilo gradeⅡopen tibial fractures

XU Gengtian，GUO Yueyue，ZHUANG Huaiming，LIN Yongbin，LIN Jiayang，WANG Dechun.The Second Division of Department of Orthopaedic Surgery，Jieyang People's Hospital，Affiliated Jieyang Hospital of Sun Yat-Sen University，Jieyang，Guangdong 522000，China

Objective To compare clinical efficacy between one-stage and two-stage intramedullary interlocking nail fixation for treatment of Gustilo gradeⅡopen tibial fractures.Methods Data of 54 patients of Gustilo gradeⅡopen tibial fractures treated in Jieyang People's Hospital from June 2010 to June 2013，were analyzed retrospectively.They were divided into 2 groups，32 patients in one-stage fixation group were treated by one-stage debridement and intramedullary interlocking nail fixation，22 patients in two-stage fixation group were treated by the first-stage debridement and the second-stage intramedullary interlocking nail fixation.Excellent and good rate of Johner-Wruhs scoring，fracture healing time，hospitalization time，treatment costs and complicationsin two groups were observed.Results Differences of excellent and good rate of Johner-Wruhs scoring，fracture healing time and incidence of infection had no statistical differences between two groups（P＞0.05）；While wound healing rate at one-stage，hospitalization time and treatment costs in one-stage fixation group were better than those in two-stage fixation group，there were statistical differences between two groups（P＜0.05）. Conclusions Being safe and effective，one-stage or two-stage intramedullary interlocking nail fixation for Gustilo gradeⅡopen tibial fractures could achieve similar efficacy，but compared with two-stage fixation，one-stage fixation could enhance wound healing better，shorten hospitalization time and decrease treatment costs.

Tibial fractures；Fracture fixation，intramedullary；Bone nails；Fracture healing；Wound healing；Length of stay

R683.423，R687.32

A

1674-666X（2015）01-029-05

2014-12-06；

2015-01-08）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.005

522000广东，揭阳市人民医院中山大学附属揭阳医院骨二科

E-mail：xu.geng.tian@163.com