PDCA循环管理方法在持续改进医院处方质量中的应用效果

李 丽 刘汉坤 刘树佳

1.广东省东莞市道滘医院质控办，广东东莞523176；2.广东省东莞市道滘医院医务股，广东东莞523176；3.广东省东莞市道滘医院院长室，广东东莞523176

PDCA循环管理方法在持续改进医院处方质量中的应用效果

李 丽1刘汉坤2刘树佳3

1.广东省东莞市道滘医院质控办，广东东莞523176；2.广东省东莞市道滘医院医务股，广东东莞523176；3.广东省东莞市道滘医院院长室，广东东莞523176

目的探讨PDCA循环管理方法在持续改进医院处方质量中的应用效果。方法通过计划、实施、检查、制订巩固措施、总结和下一步打算（介于两循环之间）等5个阶段对本院2011年1月～2013年12月的门诊处方进行持续性监控及改进。结果2011～2013年本院的处方合格率由68.9％上升到98.5％，门诊抗菌药物使用率由58％下降到24％。结论PDCA循环法有效解决以往工作中制度与落实脱节、执行与监督脱节，形成了一套完整的、循环往复的质量监控体系，其在本院持续改进处方质量中的成功经验也为PDCA循环在本院其他质量管理中的应用提供了借鉴。

PDCA循环；持续改进；处方质量

PDCA循环最早起源于美国质量管理专家戴明博士，1954年提出，又叫戴明环。戴明以曾参与创建日本现代经济奇迹而著名，对品管制度产生了革命性的影响，有“品质之神”之称［1］，而戴明环是其质量管理的重要核心及主要成果。PDCA循环将解决问题的过程分为计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、行动（处置）（action，A）4个阶段［2］，按照这4个阶段进行科学的质量管理，在不断循环中体现质量的持续改进和质量管理的系统性，PDCA循环具有大环套小环、螺旋式上升的特点，因此也被称为持续改进螺旋（continuous improvement spiral）［3］。

PDCA循环首先在现代企业管理中新兴起来的，经实践证明其是一种非常有效的质量管理手段，其科学性、程序性及有效性也受到医院管理者的关注，之后PDCA循环法逐步被引入医疗管理领域，相继应用于医院护理质量管理［4-6］、医疗设备管理［7］、医疗质量管理［8］、科研项目管理［9］及合理用药管理［10］等方面。本院早在2009年既已开展处方点评工作，但时断时续，效果不理想，同时缺乏有效的奖惩制度，工作缺乏连续性。2011年下半年处方点评工作无论是技术人员的充实，还是制度地制订都有了很大改观，但处方合格率还是较低，同时有反复的现象发生。在此种情况下，借鉴PDCA循环管理方法在其他医疗管理领域应用的成功经验，2012年本院根据实际情况将此项管理技术应用于处方质量管理中，并制订了具体的操作步骤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2013年12月的门急诊处方，涉及科室包括皮肤科、急诊科、小儿科、内分泌科、消化科、五官科、心血管内科、妇科、口腔科、外科、肛肠科、康复科、内科、泌尿外科、中医科等15个科室，不包含中医处方。逐月进行统计、分析、筛选。

1.2 方法

1.2.1 第一阶段计划

1.2.1.1 评估①劣势：医院的处方仍旧使用纸质手写处方，存在较多不规范书写情况。药学人员在处方实际管理中及审方能力方面的弱势，使监督处方质量的最重要环节无法发挥有效作用。应用PDCA循环前，处方合格率只有68.9％。②优势：2010年《医院处方点评管理规范（试行）》及2011年《医疗机构药事管理规定》的颁布，将医院药事管理的重心从对“物”的管理转变为重视“人”用药的管理（即以对患者合理用药为中心的系统药事管理），另外抗菌药物专项整治活动的开展等外部环境也为改进处方质量、促进合理用药提供了契机［11］。③PDCA循环法是一种科学的质量管理方法，可以应用于处方质量管理中。

1.2.1.2 设定目标第1年，逐步提高处方合格率、降低抗菌药物使用率，提高合理用药水平；第2年，在前一年的基础上进一步调整及完善有关制度，巩固成果，并促进问题处方逐步由事后干预向事前干预转变。

1.2.1.3 评估及合理应用资源①成立以药学人员为主的处方质量控制基础技术力量。药剂科处方点评小组每月随机抽取处方1500张，逐月进行统计、分析及筛选，筛选出合格与不合格处方，并对处方的基本情况进行统计分析。②组织临床各专业技术骨干组成院内合理用药专家团队。医院成立处方点评专家库，每月随机抽取10名专家，从处方点评小组初筛的处方中随机抽取100张，每位专家以不超过5张为限，遮盖处方医生姓名后从1～100顺序编号，进行点评并填写处方点评表。③质控、医务、院感等职能部门及质量控制管理委员会的终末干预，形成层级技术支撑及层级管理梯队。质量控制办公室专人收集处方点评表并进行整理汇总，初步定义出合格、缺陷及不合格处方，并与处方点评小组的统计数据相结合一同反馈到科室。

1.2.1.4 制订处方质量控制制度制订处方（医嘱）点评制度、抗菌药物临床合理用药制度、基本药物合理用药制度、诫勉谈话制度、奖惩制度等。

质控干预：一般的书写问题定义为缺陷处方，将其按科室反馈到科室负责人，要求教育改正。经医院处方点评专家组点评为不合格的处方，交医院质量控制办公室专人进行汇总，通过查找资料，给出不合格原因的详细解释及合理化建议，之后反馈到本人，同时进行全院公示。每月将专家点评组确定为不合格的处方，交由医院质量控制办公室定出初步处罚意见，最后由医院质量管理委员会决议进行相应处罚［12］。

1.2.1.5 拟定比较方案设置PDCA循环前（2011年）的处方质量相关数据为比较值，以月为进阶单位，逐步改进处方质量。

1.2.1.6 制订评价标准评价标准的选择和统一：以药品说明书、法律法规、诊疗指南、指导原则、临床路径、技术规范及行政通知等为标准，并对具体内容进行细化。处方分为合格与不合格处方，不合格处方分为书写不规范处方（缺陷处方）、用药不适宜处方及超常处方。其中书写不规范处方包括处方前记缺项、处方修改未按规范操作、处方后的空白处未划一斜线以示处方完毕、药品名称使用商品名书写、使用“遵医嘱”和“自用”等含糊不清字句、药师未对处方进行适宜性审核等；用药不适宜处方包括适应证不适宜、药品遴选不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复给药、有配伍禁忌或不良相互作用等；超常处方包括无适应证用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同的药物等［13］。

1.2.2 第二阶段实施

按照制订的计划措施认真执行，形成日常工作制度，并不断建立健全规章制度。注重宣教，利用医院文件、质量控制会议及各种学习，使临床医生、药学人员及相关工作人员明确处方质量的法律法规、不合格处方的范畴及医院对不合格处方的改进措施，引起重视。具体如下：①重新修订医院《处方点评制度》；②组织《处方管理办法》、抗菌药物临床合理应用、基本药物临床合理应用等法律法规及合理用药知识的培训；③内网公示典型的不合理处方；④内网发布不合理用药警示信息；⑤公示不合理处方数排名前10位医师；⑥每月召开合理用药专家会；⑦通过书面、电话等形式及时反馈问题处方到医生本人，并通过医生的反馈（当存在某些临床特殊情况时）进行点评意见的必要修正；⑧每月公示科室及个人抗菌药物使用率等措施。

1.2.3 第三阶段检查

根据计划的要求，每月检查实际执行情况及发展趋势，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。检查阶段主要是在计划执行过程中或执行后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。该阶段即检查计划执行结果，在对处方质量进行整体评估的同时，注重常见问题的改善情况［14］。

1.2.4 第四阶段制订巩固措施

根据检查结果进行成效分析和评价。

1.2.5 第五阶段总结和下一步打算（介于两循环之间）

提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决，即把未解决的问题或新出现的问题转入下一轮循环，如此周而复始，不断促进处方质量的提高，同时将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度来指导今后的工作。总结阶段是PDCA循环的关键阶段，没有对以上各个阶段的总结，就没有下一次PDCA循环的持续进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析与处理，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用％表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2011～2013年处方合格率的比较

2011～2013年，处方合格率由68.9％上升到98.5％， 2012年与2011、2013年的合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表12011 ～2013年处方合格率的比较［n（％）］

2.2 2011～2013年抗菌药物使用率的比较

2011～2013年，抗菌药物使用率由58.0％下降到24.0％，2012年与2011、2013年的抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表22011 ～2013年抗菌药物使用率的比较［n（％）］

2.3 2011～2013年不合格处方情况

2011～2013年，书写不规范、用药不适宜和用药超常的处方比例逐年降低（表3）。

表32011 年～2013年不合格处方情况

3 讨论

处方质量不仅包含处方书写规范与否，更重要的在于使用药品的合理性，所以，处方质量不但关系到治疗效果的好坏，更直接关系到患者的健康与生命安全。为规范处方管理、提高医疗质量、促进合理用药以及保障医疗安全［15］，必须加强处方质量管理，而如何持续提高处方质量，将合理用药持续进行，需要一个有效的管理方法。PDCA循环管理方法对持续改进处方质量，促进医院对处方质量进行常态化的监督管理，最终为患者安全、有效、经济、合理用药提供了保证，取得了良好的社会效益和经济效益。PDCA循环管理方法在医院处方质量管理的应用有力地促进了处方质量的持续改进，值得推广应用。

在《戴明管理思想核心读本》［1］中提到传统公司认为产品缺陷是由员工造成的，而戴明式公司则认为大部分的产品缺陷是由制度造成的，两者对产品缺陷的不同观念直接促成了其对品质管理的不同方式。笔者通过PDCA循环的实际应用，切实感受到了制度建设对于质量的重要性，而一个恰当的制度不应是建立在高空中、一成不变的，而应以实际工作为依托，并且应该是可以不断更新和改进的。在医院处方质量管理中应用PDCA有效解决了以往工作中制度与落实脱节、执行与监督脱节、制订的制度与实际情况脱节以及不适宜的制度长期无法得到修正的弊端，形成一套完整的、循环往复的质量监控体系。PDCA循环法在本院持续改进处方质量中的成功经验也为其在医院其他质量管理中的应用提供了借鉴，值得推广应用。

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［13］卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》的通知［Z］.卫办医管函［2012］1179号.

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Application effect of PDCA cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription

LI Li1LIU Han-kun2LIU Shu-jia3
1.Quality Control Office，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan523176，China；2.Medical Unit，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan523176，China；3.Dean′s Office，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan523176，China

Objective To study the application effect of Plan-do-check-action（PDCA）cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription.Methods Outpatient prescriptions were continuously monitored and improved by the following 5 stages including plan，implementation，check，establishing consolidated measures，and summarization and further plan（between two cycles）from January 2011 to December 2013 in our hospital.Results Prescription qualified rate rose from 68.9％to 98.5％and outpatient antimicrobial usage rate decreased from 58％to 24％in our hospital from 2011 to 2013.Conclusion PDCA cycle method effectively solves the disconnections between system and implementation，execution and supervision in the past work to establish a complete and cycled quality control system.Successful experience of applying PDCA cycle method in continuous improvement of our hospital prescription quality provides a reference for other quality management in our hospital.

Plan-do-check-action cycle；Continuous improvement；Prescription quality

R969.3

A

1674-4721（2015）05（b）-0154-04

2015-01-05本文编辑：许俊琴）