髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床效果

马培耕 廖建中 庄雪芬

深圳龙岗区第二人民医院骨科，深圳518112

髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床效果

马培耕 廖建中 庄雪芬

深圳龙岗区第二人民医院骨科，深圳518112

目的探讨髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床效果。方法选择2008年1月～2012年1月在本院进行髋关节置换的29例髋部骨折内固定失败患者进行全髋关节（全髋置换组，n=17）或半髋关节置换术（半髋置换组，n=12）治疗，比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间和卧床时间，两组术前、术后6个月的髋关节功能Harris评分和优良率。结果29例患者均顺利完成手术，术后未出现髋关节脱位、严重感染及下肢静脉血栓形成等严重并发症，术后假体位置良好，半髋置换组的手术时间短于全髋置换组、术中出血量少于全髋置换组（P＜0.05），两组的住院时间、卧床时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6个月的髋关节Harris评分及髋关节功能优良率均较术前明显提高（P＜0.05），术后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论髋关节置换术是治疗髋部骨折内固定失败的有效手段，手术方式及假体的选择应根据患者的具体情况确定。

髋关节置换术；髋部骨折；内固定失败

髋部骨折（股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折）是骨伤科常见的四肢骨折之一，临床多采用内固定手术治疗，以早日恢复髋关节功能，避免患者长期卧床所导致的并发症，然而股骨粗隆间骨折患者和无移位的股骨颈骨折患者分别存在5％、15％的内固定失败率，有移位的股骨颈骨折患者内固定失败率可达41％［1］，给患者的生活质量产生严重影响。随着髋部骨折内固定手术在临床的广泛开展，内固定失败的患者也逐渐增加。内固定返修和髋关节置换术均为本病的治疗手段，但对于髋部骨折内固定失败后骨质量较差、髋关节功能障碍的患者，髋关节置换术无疑是较为理想的治疗方案［2-3］，本科自2008年起采用髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败29例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2012年1月在深圳龙岗区第二人民医院进行髋关节置换的29例髋部骨折内固定失败患者，男17例，女12例，年龄42～84岁，平均（68.4±8.6）岁，股骨颈骨折空心钉内固定失败13例，其中7例为股骨头无菌坏死，4例为骨折不愈合，2例

为内固定物切出；股骨粗隆间骨折内固定失败16例，其中防旋髓内钉6例，解剖型钢板5例，动力髋螺钉3例，Gamma钉2例，失败原因为内固定切除或移位9例，骨折不愈合或畸形愈合7例。28例均有患侧髋关节疼痛，25例有不同程度的肢体短缩，内固定术至髋关节置换术间隔时间为7～68个月，平均（26.8±5.4）个月，按照手术方式不同将患者分为全髋置换组（17例）和半髋置换组（12例），所有患者肌力≥3级，且认知能力好，能积极配合功能锻炼，无全身严重感染性疾病和心肝肾等重要脏器的严重器质性疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备入院后均行血常规、红细胞沉降率和C反应蛋白检测，判断是否存在感染，对于上述指标异常的患者应定期复查，直至恢复正常；对于存在下肢肿胀的患者行下肢静脉超声检查，排除下肢静脉血栓形成；对于活动能力差的患者预防性应用低分子肝素，术前1 d停药；所有患者与手术开始前30 min预防性应用抗生素。

1.2.2 手术方法全髋置换组取侧卧位，于患侧髋部后外侧切开皮肤，必要时将切口向远端延长，逐层分离皮下组织，暴露股骨近端，将内固定物及股骨头取出，然后将髋关节周围的瘢痕组织清除，牵开股骨近端，充分显露髋臼，用髋臼锉逐级逐深打磨髋臼，至软骨下骨均匀渗血为宜，按照外展40°、前倾20°的方向植入臼杯，彻底冲洗髋臼外杯内面，然后植入陶瓷内衬并敲击嵌合锁定，暴露股骨近端，进行打磨、扩髓处理，采用非骨水泥型压配固定技术置入股骨侧假体并以试头复位和调试，复位满意后做屈髋、内收、外旋、后伸、外展和内旋等动作检查有无脱位，测试关节稳定性及肢体长度无误后安放股骨头，修补关节囊，放置引流管，闭合切口，结束手术。

半髋置换组手术入路方式同全髋置换组，对内固定取出困难者可先行股骨颈截骨取下股骨头，然后取出内固定，充分暴露股骨近端，沿股骨干方向扩髓直至合适大小，安放股骨头试模，复位，测试肢体长度和关节稳定性，满意后置入股骨柄。再次置入股骨头试模，测试关节稳定性及肢体长度，满意后置入股骨头假体。冲洗后放置引流管，闭合切口，结束手术。

1.2.3 术后处理术后常规静脉应用抗生素2～3 d，24～72 h拔除引流管，并应用低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成，并主动或被动进行股四头肌屈伸锻炼，3 d后可在床上进行患侧髋关节主动屈伸，2周后可下床不负重行走，6周后可部分负重行走。

1.3 观察指标

记录所有患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间和卧床时间，并比较两组的上述指标。术后6个月采用Harris髋关节评分评价髋关节功能［4］，满分为100分，评分≥90分为优，80分≤评分＜90分为良，70分≤评分＜80分为可，＜70分为差。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

29例患者均顺利完成手术，术后未出现髋关节脱位、严重感染及下肢静脉血栓形成等严重并发症，术后假体位置良好。

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、卧床时间的比较

半髋置换组的手术时间短于全髋置换组，术中出血量少于全髋置换组（P＜0.05），两组的住院时间、卧床时间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、卧床时间的比较（d，±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、卧床时间的比较（d，±s）

?

2.2 两组术前及术后6个月髋关节Harris评分及髋关节功能优良率的比较

两组均获得成功随访，随访期间未出现髋部无力、活动受限等症状，术后6个月，两组的髋关节Harris评分及髋关节优良率均较术前明显提高（P＜0.05），两组术后的上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）（表2、表3）。

表2 两组术前、术后6个月髋关节Harris评分的比较（分，±s）

表2 两组术前、术后6个月髋关节Harris评分的比较（分，±s）

?

表3 两组术前、术后6个月髋关节功能优良率的比较（例）

2.3 典型病例

患者男性71岁，外伤后左股骨颈骨折后行空心钉内固定，术后29个月左髋部疼痛，功能障碍，X线片显示左股骨头无菌坏死（图1），遂行左侧全髋关节置换术，术后10个月髋部疼痛消失，髋关节功能良好，X线片显示人工关节位置良好（图2）。

图1 左股骨颈骨折术后29个月X线片显示股骨头无菌坏死

图2 左髋关节置换术后10个月X线片显示人工关节位置良好

3 讨论

髋部骨折内固定失败主要包括股骨头无菌坏死、骨折不愈合或畸形愈合、内固定物松动及创伤性关节炎等，股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的内固定手术均存在一定的失败率［5］，内固定物选择不当或固定不牢固、手术创伤过大及对患者并发症处理不当是髋部骨折内固定手术失败的主要原因［6-7］，手术时间、患者的骨质疏松程度也是内固定失败的影响因素［8］。国外有学者［9］的研究表明，对于伴有移位的股骨颈骨折患者，应尽快行解剖复位，并于48 h内完成内固定手术可有效降低失败率。相对于股骨颈骨折，粗隆间骨折的内固定失败率较低，但如果为粉碎性或不稳定性骨折，股骨距的支撑力相对较差，也可使内固定失败率增高，国外有学者［10］报道采用PFN、DHS和锁定加压钢板治疗不稳定型股骨粗隆骨折具有较高的内固定失败率及再手术率，这类骨折即使不发生内固定失败，也容易出现髋内翻、肢体短缩及外展肌力差等并发症，影响患者的生活质量。

髋部骨折内固定失败选择合适的治疗方法至关重要，骨折再固定、髋关节置换等均为可选择的补救性手术治疗，具体手术方式的选择主要依据患者的身体状况、年龄因素、骨质疏松情况、髋臼情况及是否存在股骨头无菌坏死而定，对于年轻的股骨粗隆间骨折患者，如果患侧髋关节无感染，多数选择再固定手术，能够获得满意的疗效，但对于存在股骨头无菌坏死或严重的关节退行性变患者需进行髋关节置换治疗［11］。曾智敏等［12］对24例股骨颈骨折内固定失败患者进行Ⅱ期髋关节置换治疗，术后患侧髋关节功能、疼痛及活动度均明显改善，除1例失访外，优良率高达95.7％。张世泽等［13］采用人工髋关节置换术对21例老年股骨转子间骨折内固定失败后进行补救性治疗，术后6个月髋关节Harris评分为（90.6±5.3）分，较术前明显改善。本研究对29例患者采用全髋关节或半髋关节置换治疗，术后6个月髋关节功能均显著改善，与张世泽等［13］的研究结果近似，表明髋关节置换手术应用于髋部骨折内固定失败的临床效果是令人鼓舞的。本研究对身体一般情况较差、年龄较大、髋臼软骨完整、关节退变不严重的患者采用半髋关节置换术，其手术时间短于全髋关节置换、术中出血量少于全髋关节置换，术后6个月的髋关节Harris评分及优良率与全髋关节置换患者差异无统计学意义，对于身体功能较差的高龄患者，如果髋臼条件允许，采用半髋关节置换手术创伤小，术中出血量少，可降低该类患者的手术风险，且不会对术后近期疗效产生影响。对于假体的选择，笔者认为应首选生物型，因为该类假体可避免骨水泥向内固定骨孔渗入，但对于明显骨质疏松患者也不必强求应用生物型假体，应用骨水泥固定可立即提供稳定的关节，有利于术后早期下床活动，使患者的骨质疏松状况早期得以改善［14］，术中应用股骨头骨块堵塞螺钉孔，可避免骨水泥的漏出。另外术中对于小粗隆上端伴有骨质缺损的患者可应用加长柄增加髓腔远端的负重，同时跨越原内固定留在股骨的螺钉孔［15］。

股骨颈骨折内固定失败后髋关节置换术与单纯髋关节置换术差异不大，而粗隆间骨折内固定失败后行髋关节置换术较为复杂，本研究从后外侧入路、术中必要时合理增加假体的前倾角，术后均未出现髋关节脱位。另外患者多存在骨质疏松，术中要注意对髋臼的仔细磨锉，最大程度地保留软骨下骨，髋臼假体植入尽量做到轻柔，并用螺钉固定，避免暴力打入。股骨假体选择用加长柄，可降低术中骨折发生的危险

性，如髓腔内存在硬化骨，应在扩髓时及时取出，避免由此造成的假体植入位置不理想。

综上所述，髋关节置换术是治疗髋部骨折内固定失败的有效手段，手术方式及假体的选择应根据患者的具体情况确定。

［1］Broderick JM，Bruce-Brand R，Stanley E，et al.Osteoporotic hip fractures：the burden of fixation failure［J］.Scientific World Journal，2013，2013：515197.

［2］王泽，周谊，甘志勇，等.髋关节置换术治疗老年髋部骨折内固定失败［J］.实用骨科杂志，2013，19（4）：300-302.

［3］冉学军，邓长青，苏琴，等.全髋关节置换术治疗股骨颈骨折内固定失败及术后股骨头缺血坏死［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：714-715.

［4］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

［5］王广辉，许杰，郭坤营，等.髋部骨折内固定失败后的全髋关节置换术疗效评估及影响因素分析［J/CD］.中华关节外科杂志（电子版），2012，6（2）：225-230．

［6］赵大治，李同森.老年髋部骨折内固定手术失败原因分析及对策［J］.中医正骨，2011，23（4）：75-76.

［7］毛田，何承建，钟俊，等.股骨颈骨折内固定术失败原因分析及其治疗对策［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：518-519.

［8］Bonnaire F，Weber A，al．“Cutting out”in pertroehanteric fractures—problem of osteoporosis？［J］.Unfallchirurg，2007，110（5）：425-432．

［9］Hoelsbrekken SE，Opsahl JH，Stiris M，et al.Failed internal fixation of femoral neck fractures［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2012，132（11）：1343-1347.

［10］Knobe M，MünkerR，Sellei RM，et al.Unstable pertrochanteric femur fractures.Failure rate，lag screw sliding and outcome with extra-and intramedullary devices（PCCP，DHS and PFN）［J］.Z Orthop Unfall，2009，147（3）：306-313．

［11］冯明利，沈惠良，曹光磊，等.人工髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：121-123.

［12］曾智敏，何志勇，陶崑，等.股骨颈骨折内固定失败Ⅱ期行髋关节置换的早期疗效［J］.中国骨伤，2013，26（7）：584-586.

［13］张世泽，谭德猛，肖胜桂，等.髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折内固定失败的分析［J］.中华全科医学，2013，11（5）：744-745.

［14］张文治，张长青，邱国良，等.髋部骨折内固定治疗失败后行人工关节置换的临床疗效［J］.山东医药，2013，53（13）：59-61.

［15］Enocson A，Mattisson L，Ottosson C，et al.Hip arthroplasty after failed fixation of trochanteric and subtrochanteric fractures［J］.Acta Orthop，2012，83（5）：493-498.

Clinical effect of hip joint replacement surgery treating hip fracture after failed internal fixation

MA Pei-geng LIAO Jian-zhong ZHUANG Xue-fen
Department of Orthopedics，the Second People′s Hospital of Longgang District of Shenzhen，Shenzhen518112，China

Objective To investigate the clinical effect of hip joint replacement surgery treating hip fracture after failed internal fixation.Methods 29 patients with hip fracture after failed internal fixation given hip joint replacement in our hospital from January 2008 to January 2012 were selected and they were treated with total hip（total hip replacement group，n=17）or half hip joint replacement surgery（half hip joint replacement group，n=12）respectively，the operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time and bed time and Harris score and good and excellent rate of hip joint function before surgery and after 6 months operation were compared between two groups.Results 29 patients were successfully completed the operation without serious complications of hip joint dislocation，severe infection and deep venous thrombosis of lower extremity，postoperative prosthesis location was good，and the operation time of half hip joint replacement group was shorter than that of total hip replacement group，intraoperative blood loss of half hip joint replacement group was fewer than that of total hip replacement group（P＜0.05），and there were no statistical difference of hospital stay，bed time between two groups（P＞0.05）；Harris score and good and excellent rate of hip joint function after 6 months peration in two groups was significantly increased compared with bdfore surgery（P＜0.05），and there was no statistica difference of above-mentioned indexes between two groups（P＞0.05）.Conclusion Hip joint replacement surgery is an effective approach in the treatment of hip fracture after failed internal fixation and selection of surgical methods and prosthesis should be chosen according to the specific circumstances of patients.

Hip joint replacement surgery；Hip fracture；Failed internal fixation

R274.12

A

1674-4721（2015）05（a）-0094-04

2015-01-30 本文编辑：许俊琴）