椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床探讨

冯俊祥李 晶姚建强马 捷刘 鹏宋文慧▲

1.山西医科大学第二医院脊柱外科，太原030001；2.山西医用组织库，太原030006

椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床探讨

冯俊祥1李 晶2姚建强1马 捷1刘 鹏1宋文慧1▲

1.山西医科大学第二医院脊柱外科，太原030001；2.山西医用组织库，太原030006

目的探讨球囊扩张经皮椎体后凸成形术（PKP）与经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果。方法选取2012年3月～2014年2月本院收治的骨质疏松性椎体压缩骨折行椎体成形术的患者105例，将患者分为两组，A组48例（行PKP）；B组57例（行PVP）。比较两组的手术时间、骨水泥注入量、术前术后的VAS评分、椎体后凸角、椎体高度。结果105例患者术后均随访6个月，两组术后1 d、术后6个月的VAS评分与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B组术后的椎体后凸角分别为（9.5±5.0）°和（12.2±3.5）°，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），A、B组术后的椎体高度分别为（2.04±0.41）、（1.33±0.26）cm，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。同时，A组的椎体后凸角改善程度、椎体高度恢复程度较B组明显（P＜0.01）。结论PKP与PVP能有效缓解骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛，改善其临床症状，提高其生活质量，但在后凸畸形矫正，压缩椎体高度恢复方面，PKP具有明显的优势，在临床中有一定的研究及应用价值。

球囊扩张经皮椎体后凸成形术；经皮椎体成形术；骨质疏松性椎体压缩骨折

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）有较高的临床发病率，据统计，在美国每年大约有70万人发生OVCF。随着我国人口老龄化日趋显著，骨质疏松及其带来的椎体压缩性骨折的患者数量也越来越多。早期患者丧失活动能力，后期部分患者出现肺功能恶化，甚至死亡等［1］。

骨质疏松是由于骨的微细结构退化以及骨量减少而导致的骨强度大幅度衰退，是一种常见的疾病。相关资料［2］显示，由于骨质疏松的发生，椎体的骨密度（bone mineral density，BMD）也随之降低，约有30％的老年人会并发1个或是多个椎体压缩性骨折（VCF），其治疗方法包括非手术和手术治疗。非手术治疗主要包括卧床休息、镇痛、理疗、支具外固定等，临床效果并不理想。近年来，随着脊柱外科微创技术的发展，球囊扩张经皮椎体后凸成形术（percutanous kyphoplasty，PKP）与经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）已经成为治疗OVCF的主要方法，微创技术能快速解除患者腰背部疼痛症状，明显改善患者生的活质量［3］。本院对105例OVCF患者采用PKP或PVP治疗，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月～2014年2月本院收治的OVCF患者105例，将患者分为两组。PKP组：48例，男11例，女37例，年龄57～88岁，平均（72.2±7.5）岁。PVP组：57例，男15例，女42例，年龄58～86岁，平均（74.1±6.8）岁。从受伤至手术治疗的时间为1～14 d，平均9 d。患者的损伤节段分别为T12：36例，L1：28例，L2：17例，L3：14例，L4：10例。患者入院后经影像学检查均为椎体压缩性骨折，临床症状主要为腰背痛，大部分患者日常生活能力有所下降，术前无脊髓及神经压迫症状，影像学检查符合骨质疏松性压缩骨折的表现，术前常规行CT扫描及三维重建。所有患者测定BMD：BMD用标准双能X线骨密度仪测定，本研究中患者BMD值在-2.4 s～-3.7 s，平均-2.83 s。

1.2 治疗方法

患者入院后，常规行BMD测定，给予抗骨质疏松、止痛等对症处理。同时鼓励患者训练俯卧位时间持续约30 min。完善术前MRI、CT三维重建、X线检查，对椎弓根的位置及椎体后壁的完整性进行评估。完善入院检查，治疗基础疾病，排除手术禁忌证，无明显手术禁忌证的患者行PKP或PVP手术。

1.3 手术步骤

1.3.1 PVP组患者取俯卧位，胸骨柄以及髂前上棘水平垫置软垫保持胸腰椎过伸。C型臂X线机透视定位骨折的椎体，确定椎弓根的位置及体表投影并作标记。给予患者局部麻醉，心电监护。消毒铺单后，在C型臂X线透视下由正位椎弓根的外上方（左侧10点钟，右侧2点钟）与矢状面成10°～15°夹角行经皮穿刺，穿刺针通过椎弓根，深度达椎体前1/3。确认穿刺针位置良好后，拔除针芯。调配PMMA骨水泥，在正、侧位X线间断透视监控下注入椎体。透视见骨水泥沿骨小梁间隙浸润，边缘毛刺状至骨皮质为止，严密监测注射过程中椎体内骨水泥的分布情况，若有渗漏发生时，灌注需立即停止［4］。最后退针缝合皮肤。

1.3.2 PKP组麻醉、体位、穿刺方法同PVP。穿刺后更换工作套管。用骨钻沿着工作套管插入椎体直至椎体前壁2～3 mm处建立工作通道，然后拔除骨钻，用导针探查工作通道。拔除导针后沿工作通道置入球囊，X线透视下缓慢注入显影剂扩张球囊。当椎体高度恢复满意后停止加压，抽出显影剂并退出球囊［5］。调制PMMA骨水泥至黏稠状态，X线透视监控下利用推杆将骨水泥推入椎体，至X线侧位透视显示骨水泥沿骨小梁间隙毛刺状浸润至椎体边缘。退针及缝合步骤同PVP。

手术结束后留观15 min，在患者无异常和不适后，送回病房。术后行6～12 h监护，24 h内预防性应用抗生素，术后第1天常规行X线复查；依据情况在术后1～3 d坐起及离床活动，术后继续治疗骨质疏松症。

1.4 观察指标及评估标准

①测量椎体后凸角：骨折椎体相邻椎间盘高度在脊柱后凸畸形矫正后发生变化，椎间盘有退变存在，测量时参照伤椎体上下终板，无法获取实际矫正脊柱后凸畸形的度数，本实验中后凸角指伤椎的上位上终板（正常椎体）和下位下终板（正常椎体）延长线的垂线夹角；②椎体中部高度：椎体压缩骨折部位高度α0采用X线摄片测量，并测量上位椎体相应部位高度α1及下位椎体相应部位高度α2；③术前及术后1 d、术后6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）：无痛为0分，剧烈疼痛为10分；④记录注入骨水泥计量、手术持续时间及术后并发症情况：骨水泥渗漏、邻近椎体骨折、感染肺栓塞。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨水泥注入量及术前术后VAS评分的比较

A、B组的手术时间分别为（47±3.5）、（43±3.5）min，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；A组的骨水泥注入量为（5.56±0.82）ml，B组为（4.82±0.75）ml，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

患者术后均随访6个月，两组术后1 d、术后6个月的VAS评分与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；

两组术前和术后1 d、术后6个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组术前术后VAS评分的比较（分，±s）

表1 两组术前术后VAS评分的比较（分，±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

?

2.2 两组术前术后椎体后凸角、椎体高度的比较

两组术后的椎体后凸角、椎体高度与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），且A组的椎体后凸角改善程度、椎体高度恢复程度较B组明显（P＜0.01）（表2）。

表2 两组术前术后椎体后凸角、椎体高度的比较（±s）

表2 两组术前术后椎体后凸角、椎体高度的比较（±s）

与B组术后同指标比较，*P＜0.01

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3 讨论

3.1 手术效果

PKP与PVP是脊柱外科的微创技术，诊断明确的OVCF经皮向椎体内注入骨水泥可以达到增加椎体强度和稳定性的目的，以防止椎体塌陷，缓解疼痛，还可以适当恢复椎体高度［6］。本研究中所有患者术后腰背疼痛均明显缓解或消失，本研究结果显示，两组术后1 d、术后6个月的VAS评分与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两种手术方法均有显著的止痛效果［7］。谢晓勇等［8］认为，PKP在临床上可取得更显著的疗效：PKP通过膨胀装置经压缩的椎体，可减轻疼痛、改善功能、预防椎体进一步塌陷和变形。同时球囊扩张后注入骨水泥可尽可能地恢复椎体高度，增加了椎体的强度，而且还能改善椎体形态和脊柱曲度。球囊扩张形成的空腔周围BMD增加，降低了骨水泥外渗的可能性，并且能注入足量的骨水泥。相关文献［9］显示，PKP比PVP的骨水泥注入量平均多1 ml。相对来说，PVP穿刺针较细，注入椎体内骨水泥的量较PKP少，且推注骨水泥时不能产生足够的压力使椎体高度明显恢复。此外，Mukherjee等［10］通过在胸椎标本上进行生物力学试验测定，结果显示，在生理性前负荷作用下球囊扩张能够更加明显地矫正椎体后凸畸形，并使轴向负荷力线后移，同时恢复为椎体压缩骨折前的排列，减少由椎体轴向负荷力线前移在邻近椎体上的额外屈曲力矩，从而降低邻近椎体的再骨折风险。本研究结果显示，A组的椎体后凸角改善程度、椎体高度恢复程度较B组明显（P＜0.01），表明PKP治疗OVCF能显著改善椎体形态和脊柱生理曲度。

3.2 手术适应证与相对禁忌证

PKP与PVP取得良好效果的关键就是掌握适应证，主要适用于：OVCF伴有严重腰背痛且无严重神经受压症状和椎体后壁完整者。PKP、PVP治疗OVCF没有绝对禁忌证，相对禁忌证主要有：①无任何临床症状如腰背痛的OVCF；②不是因为骨质疏松而引起的椎体压缩性骨折；③有脊髓、神经受压症状；④椎体压缩＞75％；⑤伴有椎弓根骨折；⑥严重血液系统疾病；⑦手术部位有感染者；⑧中青年患者。

3.3 手术并发症

PKP和PVP的并发症主要有：感染、硬膜外血肿、肋骨骨折、术后再骨折（邻近椎体与手术椎体）以及与骨水泥渗漏有关的神经症状、全身性症状甚至肺栓塞等。其中，骨水泥渗漏是最常见的并发症，相关文献［11-12］报道其发生率约为8％，但多数不会产生严重后果。Baroud等［13］认为骨水泥渗漏与注射的剂量成正相关，Belkoff等［14］通过尸体标本研究认为，PMMA注入量于腰椎和胸椎分别为4.4、2.5 ml。以往的经验是腰椎注射骨水泥6 ml以内。本研究中105例患者，出现骨水泥渗漏患者为5例，低于文献报道，可能与病例数量不够多有关。5例并发症患者骨水泥渗漏未进入椎管，无临床症状。肺栓塞是PKP/PVP手术中发生率较低但是后果严重的并发症之一。Hulme等［12］相关研究人员报道，PVP和PKP术后肺栓塞的风险分别是0.6％、0.01％，甚至Choe等［15-16］提出了存在一定比例的临床无任何症状的PMMA进入肺循环以及影像学上存在肺栓塞的情况。Majd等［17］通过跟踪研究发现了1例患者因骨水泥渗漏而产生了神经性放射痛，随后经过局部神经阻滞封闭而症状缓解，因此，为了防止神经损伤症状的发生，首先要求精确穿刺；其次就是避免有可能引起骨水泥渗漏的各种原因。本研究中患者术后未出现感染、硬膜外血肿及肋骨骨折，术后椎体再骨折在随访期间均未出现，可能与随访时间短有关，有待进一步观察随访时间。

多项研究［18］结果表明，经过PKP/PVP治疗，所有的OVCF患者术后腰背疼痛均能明显缓解或消失，Kumar等［19］通过对52例OVCF患者分别接受PVP和

PKP手术的患者为期42周的随访，发现在缓解疼痛的效果方面，PKP手术组的近远期效果都比PVP手术组要好。同时Xing等［20］通过最新的Meta分析结果认为，与PVP相比较，PKP不仅能够更好地矫正脊柱的后凸畸形、重建伤椎的前柱高度，而且能够降低术中骨水泥发生渗漏的概率，安全性更高，但其能否减少椎体高度丢失、是否会增高邻近椎体在骨折的发生率，尚需临床继续观察和对比研究。

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Clinical inveatigation of vertebral plasty in the treatment of osteoporosis vertebral compressed fracture

FENG Jun-xiang1LI Jing2YAO Jian-qiang1MA Jie1LIU Peng1SONG Wen-hui1▲
1.Department of Spine Surgery，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2.Shanxi Medical Tissue Bank，Taiyuan030006，China

Objective To explore the clinical effect of balloon dilation percutaneous kyphoplasty（PKP）and percutaneous vertebroplasty（PVP）in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Methods From March 2012 to February 2014，105 patients with OVCF admitted into our hospital and performed with vertebral plasty were selected and divided into two groups:group A（PKP group，n=48）and group B（PVP group，n=57）.The operation time，amount of bone cement injection，VAS score before and after operation，vertebral kyphosis angle，vertebral height between two groups were compared.Results All participants were followed-up for 6 months，VAS score after 1 day and 6 months surgery in two groups displayed statistical difference in comparison with those before surgery（P＜0.05）.Vertebral kyphosis angle in group A and B after surgery was（9.5±5.0）°and（12.2±3.5）°respectively，and there was a statistical difference compared with before surgery（P＜0.01），vertebral height in group A and B after surgery was（2.04±0.41）and（1.32±0.26）cm respectively，which had statistical difference compared with those before surgery（P＜0.01）.The improvement degree of vertebral kyphosis angle and recovery degree of vertebral height in group A was more obvious compared with group B（P＜0.01）.Conclusion PKP and PVP can effectively alleviate pain in patients with OVCF and improve clinical symptom and life quality of patients，but PKP get some remarkable superiorities on correction of kyphosis and recovery of compressed vertebral height，which has certain research and application value in clinic.

Balloon dilation percutaneous kyphoplasty；Percutaneous vertebroplasty；Osteoporotic vertebral compression fracture

R683.2

A

1674-4721（2015）05（a）-0087-04

2014-12-19 本文编辑：许俊琴）

冯俊祥（1980-），男，山西阳泉人，2012级临床医学在读硕士研究生，研究方向：脊柱外科与骨移植

▲通讯作者：宋文慧（1970-），男，山西长治人，博士，临床医学专业，硕士研究生导师，研究方向：脊柱外科与骨移植