Abbe瓣修复唇部皮肤恶性肿瘤切除术后中度全层缺损九例

张斌 刘积东 彭涛 张琪

·皮肤外科·

Abbe瓣修复唇部皮肤恶性肿瘤切除术后中度全层缺损九例

张斌 刘积东 彭涛 张琪

外科手术切除仍为严重的唇部皮肤恶性肿瘤首选治疗。2010—2013年我院共收治唇部皮肤恶性肿瘤9例，唇部肿瘤外科切除术后的中度全层缺损应用Abbe瓣修复，术后临床效果满意，报道如下。

一、临床资料

1．一般情况：上唇基底细胞癌5例，下唇鳞状细胞癌4例，男6例，女3例，年龄63～85岁，平均71.7岁。皮损位于上唇侧方中份5例，最小1.8 cm×2 cm，最大2.5 cm×3.5 cm；位于下唇中份4例，最小1.0 cm×1.5 cm，最大2.5 cm×3.0 cm。9例患者皮损均经术前病理组织学确诊。

2．手术切除：眶下神经阻滞麻醉或颏神经阻滞麻醉以及局部浸润麻醉满意后，上唇沿皮损外5 mm画线，下唇沿皮损外1 cm左右画线。下唇皮损外画线切口设计为三角形或楔形，上唇皮损均超过唇侧方亚单位2/3左右，切口线设计为唇中侧为人中嵴线，上方沿鼻基底至鼻翼缘，外侧由鼻翼缘至口角处，缺损近似为直角梯形。15号小圆刀沿设计线切开皮肤至皮下组织、肌肉和黏膜，病灶组织切除后送检，术中病理确定边缘和底部已全部切净后再行修复，其中3例应用Mohs显微描记手术确保切缘和底部切除干净。其余通过术中多点取材（上、下、左、右和底部等）来确定，均与术后石蜡病理结果吻合。下唇缺损为三角形或楔形（图1），上唇创面缺损为梯形（图2），水平缺损未超过全唇的1/2。

二、修复方法

1.三角形Abbe瓣（楔形）：此法共修复4例，均为上唇修复下唇。创面缺损最小3.0 cm×2.5 cm，最大4.0 cm×3.5 cm，约占下唇水平长度的30%～50%。上唇设计三角形或楔形唇瓣修复下唇缺损（图1、3A），设计的唇瓣高度为下唇的实际缺损高度，唇瓣宽度为下唇缺损的一半，为一等腰三角形。麻醉满意后按设计线切开皮肤全层、肌肉和黏膜，完全切断一侧红唇至另一侧需保留蒂部的红唇，小剪刀仔细剥离，避免损失黏膜和肌肉层间的上唇动脉。形成唇瓣后向下旋转180°嵌入下唇缺损区内（图3B），将黏膜、肌层和皮肤分层缝合，皮下和肌层5-0可吸收线，皮肤6-0尼龙线间断缝合（图3C），无菌纱布包扎，术后吸管流质饮食，创面和口腔定期清洁，加强术后护理，1周拆除缝合线。

2.梯形Abbe瓣（侧方亚单位全层修复）：此法共修复5例，均为下唇修复上唇。创面缺损最小3.0 cm×2.5 cm，最大4.5 cm×3.5 cm，约占上唇水平长度的40%～60%。下唇设计近似直角梯形唇瓣修复上唇梯形缺损（图2、4A），设计的唇瓣高度为上唇侧方亚单位实际唇高，唇瓣宽度一边为人中至鼻翼的宽度，一边为上唇人中至口角的一半左右并略长于另一边，为直角梯形。麻醉满意后按下唇设计线切开皮肤全层、肌肉和黏膜，完全切断一侧红唇至另一侧需保留蒂部的红唇，小剪刀仔细剥离，避免损伤黏膜和肌肉层间的下唇动脉。形成唇瓣后向上旋转180°嵌入上唇缺损区内（图4B），将黏膜、肌层和皮肤分层缝合，皮下和肌层5-0可吸收线，皮肤6-0尼龙线间断缝合（图4C），无菌纱布包扎，术后吸管流质饮食，创面和口腔定期清洁，加强术后护理，1周拆除缝合线。

3.二期手术：唇瓣术后14～21 d进行断蒂前的蒂部钳夹训练（图3D、4D），如唇瓣在短暂苍白后迅速恢复正常血供，证实唇瓣已建立新的血供可行二期断蒂手术。局部麻醉满意后，11号尖刀切断蒂部，双极电凝彻底止血，修剪不整组织，修复红唇，防止唇部凹陷可行Z成形交错皮瓣修复（图3E、4E）。

三、结果

Abbe瓣修复9例唇癌患者术后唇瓣全部成活，未发生皮瓣坏死和感染等术后并发症。术后随访1年，皮肤恶性肿瘤未见复发，唇部无明显变形，唇瓣皮肤与周围色泽接近，术后切口瘢痕不明显，唇部功能和形态均获满意临床效果。

四、经验与体会

唇部皮肤恶性肿瘤彻底切除后缺损可以分为皮肤缺损、黏膜缺损和全层缺损，皮肤和黏膜的缺损可以通过局部皮瓣修复［1］，全层缺损需要口周的唇瓣修复。口唇修复的原则是尽量使用残留的唇组织和对侧组织以及邻近组织修复，恢复唇组织功能和改善外观。

图1 上唇三角形Abbe瓣修复下唇缺损示意图

图2 下唇梯形Abbe瓣修复上唇缺损示意图

作者单位：116021大连市皮肤病医院

图3 下唇鳞状细胞癌采用上唇三角形Abbe瓣修复下唇缺损 3A：术前设计上唇三角形唇瓣；3B：上唇唇瓣插入下唇；3C：唇瓣转移缝合后；3D：一期术后钳夹训练；3E：二期断蒂术后即刻

图4 上唇基底细胞癌采用下唇梯形Abbe瓣修复上唇缺损 4A：术前设计下唇梯形唇瓣；4B：下唇唇瓣插入上唇缺损；4C：唇瓣转移缝合后；4D：一期术后钳夹训练；4E：二期断蒂术后即刻

一般口唇的全层缺损不超过全唇的1/3可直接拉拢分层缝合或Z改形防止直线瘢痕挛缩畸形。若唇部水平的外科缺损在30%～60%之间，长度约2.5～4.5 cm的中等程度缺损，可以应用口唇易位瓣（Abbe瓣）修复［2］。应用上唇的Abbe瓣修复下唇，应不影响上唇的美观。设计时应保护好上唇的解剖结构，避开人中嵴，唇瓣应位于上唇一侧。应用下唇的Abbe瓣修复上唇，应考虑上唇的特殊解剖结构的修复，二期手术断蒂后要注意上唇人中切迹、人中嵴、唇珠和唇峰的修复。手术切口的设计在亚单位的交界处，术后的切口比较隐蔽，瘢痕不明显。

Abbe瓣是以下唇两侧唇动脉为蒂，修复上唇缺损或反之上唇设计皮瓣修复下唇，设计皮瓣的宽度为水平唇部缺损的1/2～2/3，宽度一般在2 cm以内，蒂部宽度较大易造成小口畸形，术后需要再次手术做小口开大术矫治。手术的关键是唇瓣蒂部要含有轴型血管唇动脉，唇动脉一般在距红唇缘3～5 mm内走行，相对于唇红皮肤交接的平面靠近口腔黏膜侧，用手指可明显触及其搏动［3］。Abbe瓣需要全层切开距唇红缘约2～3 mm以及经口轮匝肌细致分离得到唇动脉，皮瓣蒂部位于唇的内侧并应保留5 mm的黏膜组织［4］。唇瓣手术分二期，皮瓣断蒂应在术后14～21 d进行。断蒂前，对皮瓣夹压试验进行测试和训练以保证成活。夹压试验方法是在蒂部加压，用橡皮筋系紧血管钳固定，压力维持1 h以上，肤色正常、不显苍白或发绀即可断蒂。可以在断蒂前每天1～2次训练，从几分钟到1 h，直至肤色正常为止（图3D、4D）。

上唇缺损超过50%的亚单位，应切除剩余的正常组织而用下唇组织替代整个亚单位［2］。Abbe-Estlander瓣设计在唇中份为Abbe瓣，在唇侧口角区为Estlander瓣。较大缺损60%～70%，必须考虑应用双侧Abbe瓣修复。超过70%～80%唇部缺损应用扇形皮瓣修复，对于大型缺损可以应用双侧颊部推进皮瓣和双侧Abbe瓣联合皮瓣修复［5-7］。

Abbe瓣手术在唇缺损超过1/2以上、唇组织弹性较差者或供瓣区术前放疗为禁忌。

断蒂前患者不能张口进食和说话，需要管饲流质饮食。因各种原因不能耐受者，术后2～3周不能张口者，如慢性支气管炎等患者不宜使用此方法［8］。上唇和下唇厚薄不一，唇瓣相互交叉修复时术后形态上丰满度欠佳，需要附加手术对唇红组织进行矫正。

［1］张斌.局部皮瓣修复上唇基底细胞上皮瘤切除后非全层缺损37例［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（7）:517-518.

［2］艾瑞德·帕彭.面部整形与重建外科［M］.曹谊林等译.2版.济南:山东科学技术出版社,2004:595-605.

［3］侯春林,顾玉东.皮瓣外科学［M］.2版.上海:上海科学技术出版社,2006:281.

［4］邢新.皮瓣移植实例彩色图谱［M］.2版.沈阳:辽宁科学技术出版社,2011:158.

［5］吕建刚,梁巧瑾,齐金星,等.唇肿瘤术后整复方法的探讨［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,9（5）:295-296.

［6］彭建中,许爱娥.唇颊组织推进皮瓣修复上唇恶性肿瘤术后中重度缺损 11 例［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（10）:750.

［7］郭芳,郅克谦,朱勇,等.唇癌术后缺损修复21例临床体会［J］.临床口腔医学杂志,2013,29（10）:616-618.

［8］于擘,封兴华,顾晓明.Abbe唇瓣修复唇缺损（附32例报告）［J］.口腔颌面外科杂志,2000,10（2）:179-180.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.016

张斌，Email：piao_china@sina.com

2014-10-20）

（本文编辑：颜艳）