静脉激光烧灼术与高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张远期疗效比较的Meta分析

肖耀文，陈忠，袁铖，陈旭红，钟树力

大隐静脉曲张是由于静脉壁薄弱、瓣膜功能不全导致的大隐静脉延长、弯曲、扩张，为常见的血管疾病，男性发病率为10.4%～23.0%，女性发病率为29.5%～39.0%[1]。军人作为特殊的职业群体，由于长期站立、重体力劳动、便秘等因素，近年来大隐静脉曲张的发病率有逐渐上升的趋势。大隐静脉曲张手术治疗的中远期疗效对军人战斗力的发挥有着直接影响，但是目前的手术方式较多、效果不一[2]，而国内外尚无其远期疗效比较的Meta分析。本研究通过比较大隐静脉曲张的两种主要手术方式，即静脉激光烧灼术(endovenous laser ablation，EVLA)和高位结扎剥脱术(high ligation with stripping，HL/S)的远期疗效，以期为临床选择合适的手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 依据《系统综述与荟萃分析优先报告条目：PRISMA声明》[3]检索PubMed、EMBASE、CENTRAL、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)等数据库和其他相关网站(Controlled Trials metaRegister，GoogleScholar)中采用高位结扎剥脱术和静脉激光烧灼术治疗大隐静脉曲张的文献，同时检索早前相关的Meta分析，将其中的参考文献作为补充。语言选定为英文或中文，英文检索词设定为“great saphenous”和“randomized”，中文检索词设定为“大隐静脉”、“随机”和“对照”，检索时间限定为建库至2014年11月。由两名人员对文献标题进行查重，并阅读摘要进行初筛；由一名人员对全文进行浏览，按纳入、排除标准选择文献，并依据PRISMA声明[3]制作流程图。

1.2 纳入和排除标准 根据PICOST原则[4]制定文献纳入和排除标准。纳入标准：①研究对象为大隐静脉曲张患者；②干预措施包括静脉激光烧灼术与高位结扎剥脱术；③结局指标包括技术成功率、远期复发率、阿伯丁静脉曲张症状严重程度评分(Aberdeen varicose vein symptoms severity score，AVVSS)、远期反流率；④前瞻性随机对照研究；⑤以英文或中文发表，时间在2014年11月前的文献。排除标准：①同期处理其他静脉疾病的研究；②干预措施中混有其他治疗方式的研究；③无法提取具体统计分析所需数据的研究；④研究对象每组少于10人或随访时间少于18个月。

1.3 文献质量评价 采用Cochrane风险评估工具[5]进行偏倚评价，两名人员对随机序列产生、分配隐藏、研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等7个方面进行风险评估，意见不一致时与第三方协商确定。利用RevMan 5.2软件进行Meta分析。

1.4 资料提取 依据Cochrane手册设计资料提取表，随机试提取1份文献并改进提取表，由两名人员独立进行数据提取，利用Epidata 3.1软件对数据进行双录入，并行一致性检验，如意见不一致，与第三方协商确定。主要提取信息包括：①研究情况，如第一作者、研究类型、发表年限、作者国籍；②研究对象一般情况，如性别、年龄、临床严重程度、病因、解剖、病理生理学分级、AVVSS；③结局指标，如技术成功率、远期复发率、AVVSS、远期反流率；④偏倚风险评估指标。

1.5 效应指标及异质性 计数资料合并效应量以OR值表示，定性资料采用M-H法计算，定量资料采用IV法计算。文中计数资料均以频数表示，计量资料以s或均数(最小值-最大值)表示。采用RevMan 5.2软件对文献进行异质性检验，以I2作为定量检验指标[6]，I2值大于50%的文献应用随机效应模型[7]合并数据，并行亚组分析，否则采用固定效应模型。

2 结 果

2.1 检索流程 本研究共检索文献8139篇，经过查重筛选、摘要阅读、全文浏览，最终7篇随机对照实验文献符合纳入标准进入本研究中[8-14]，具体排除过程见流程图(图1)。

2.2 研究特征 本研究纳入的7篇文献均为英文文献，随访时间18～72个月，最早一篇RCT文献发表于2010年，最近一篇发表于2014年10月。共计1402例患者、1455条患肢数据纳入本研究中，其中接受高位结扎剥脱术的患者698例，接受静脉激光烧灼术的患者704例，具体特征如表1所示。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 研究偏倚风险 利用Cochrane风险评估工具对7篇文献进行偏倚评估。所有文献均为前瞻、随机、对照研究，大部分试验对随机序列产生、分配隐藏、结果数据完整性及选择性报告研究结果进行了说明，所有试验均为开放试验，但部分试验未对数据处理盲法及其他偏倚来源进行详细阐述，具体情况如图2所示。

2.3.2 静脉激光烧灼术及高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张远期疗效的比较

2.3.2.1 技术成功率 7篇文献中有5篇技术成功率均为100%，异质性检验显示不存在显著异质性(I2=0%，P=0.32)，采用固定效应模型进行分析。简单合并后高位结扎剥脱术与激光烧灼术的技术成功率分别为98.5%(714/725)和98.4%(718/730)，OR值为1.06(95%CI 0.45～2.52，P=0.89，图3)。

图1 文献筛选流程图Fig. 1 The flow chart of literature screening

表1 纳入研究患者的基本特征Tab.1 Basic characteristics of patients included in study

2.3.2.2 术后远期复发率 共6篇文献对复发率进行描述，异质性检验显示不存在显著异质性(I2=0%，P=0.53)，采用固定效应模型进行分析。简单合并后高位结扎剥脱术与激光烧灼术的远期复发率分别为15.8%(101/614)和15.5%(96/618)，OR值为1.11(95%CI 0.18～1.52，P=0.53，图4)。

2.3.2.3 术后远期反流率 共6篇文献对反流率进行了统计，异质性检验显示存在明显异质性(I2=63%，P=0.18)，采用随机效应模型进行分析。简单合并后高位结扎剥脱术与激光烧灼术的远期反流率分别为12.5%(85/679)和15.7%(108/688)，OR值为0.65(95%CI 0.34～1.22，P=0.18，图5)。

图2 文献风险偏倚评估总结图Fig. 2 Diagram of bias risk evaluation in studies

图3 两组间手术技术成功率比较的固定效应森林图Fig. 3 Fixed-effects forest plot of technical success rate

图4 两组间术后远期临床复发率比较的固定效应森林图Fig. 4 Fixed-effects forest plot of long-term clinical recurrence rate

图5 两组间术后远期反流率比较的随机效应森林图Fig. 5 Randomized-effects forest plot of long-term reflux rate

2.3.2.4 术后远期AVVSS 共5篇文献对AVVSS进行了统计，其中1篇未提供标准差，因此仅对4篇文献进行分析，异质性检验显示存在明显异质性(I2=63%，P=0.68)，采用随机效应模型进行分析。简单合并后结果显示平均差为0.17(95%CI–0.63～0.96，P=0.68，图6)。

图6 两组间术后远期AVVSS比较的随机效应森林图Fig. 6 Randomized-effects forest plot of long-term AVVSS

3 讨 论

本研究通过对7篇随机对照试验研究的数据进行Meta分析，比较大隐静脉曲张激光烧灼术及高位结扎剥脱术的远期疗效，所纳入的均为高质量文献(图2)。既往有关激光烧灼术与高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张疗效比较的研究多着眼于手术的近期效果(术后6个月～1年)，且缺乏大样本量的对比研究[15-17]，关于术后2～5年的远期疗效尚未见较大样本的分析。为了更好地比较高位结扎剥脱术和激光烧灼术治疗大隐静脉曲张的远期疗效，本研究对已发表的随机对照试验进行了Meta分析，结果显示，两种手术方法的技术成功率分别为98.5%和98.4%，OR值为1.06(95%CI 0.45～2.52，P=0.89)，远期复发率分别为15.8%和15.5%，OR值为1.11(95%CI 0.18～1.52，P=0.53)，远期反流率分别为12.5%和15.7%，OR值为0.65(95%CI 0.34～1.22，P=0.18)，AVVSS平均差为0.17(95%CI -0.63～0.96，P=0.68)。该结果与大部分研究结果[9,11-14]一致。在Christenson等[8]的研究中，激光烧灼术后2例大隐静脉完全再通，5例部分再通，与高位结扎剥脱术比较存在明显差异，考虑与研究随访时间较短有关。另外Rass等[10]的研究得出了激光烧灼术后复发率高于高位结扎剥脱术的结论，同样考虑与随访时间较短有关。

本研究的Meta分析基于已公开发表的文献，文献质量经过评价和确认，但仍存在一定局限性：①文献数量较少。本研究仅纳入7篇符合要求的随机对照试验，文献数量相对较少，可能无法很好地反映结果。②时间参差不齐。随访时间2～6年，时间跨度大，对结果的影响较大。③均为开放研究。由于客观因素的影响，7篇研究均未对研究者及受试者实施盲法，对结果的可信度造成了一定影响。④无亚组分析。在反流率的比较中，由于异质性的存在，亚组分析是可行的，但由于大部分文献未对更多亚组进行描述，因此无法实施亚组分析。⑤发表偏倚。由于本研究文献较少，可能存在文献发表偏倚，但因纳入文献数量不足，不宜做漏斗图评估发表偏倚。

综上所述，本研究结果显示，在大隐静脉曲张的治疗方式中，激光烧灼术与高位结扎剥脱术的技术成功率、远期复发率、远期反流率、术后远期AVVSS等均无明显差异，二者均为治疗大隐静脉曲张合适的手术方式，个别研究结果的差异可能是由于随访时间不够所致，临床需要更多远期随访的结果为手术选择提供参考。

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