有创-无创序贯治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭70例疗效观察

潘元旦 应站专 管云燕 石小周

有创-无创序贯治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭70例疗效观察

潘元旦 应站专 管云燕 石小周

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。COPD目前居全球死亡原因的第4位。COPD是一种进展缓慢的肺部异常炎症反应，其反复急性发作可引起支气管——肺部感染进一步加重，最终导致呼吸衰竭［1］。在出现如下情况时需行有创通气：不能耐受无创性辅助通气或治疗失败时，出现严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动，呼吸频率＞35次/min；或有威胁生命的低氧血症、严重酸中毒（pH＜7.25）和（或）高碳酸血症［动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞60 mmHg］；或有呼吸暂停、嗜睡、精神状态受损，并有心血管并发症（低血压、休克）以及其他并发症需行有创通气。有创机械通气主要优点是容易维持适当的通气，保障呼吸道的有效引流。但有创机械通气也有着明显的缺点：创伤、感染、呼吸机依赖等问题，使撤机困难，以致治疗失败最终死亡。无锡市惠山区人民医院呼吸科对于合并严重呼吸衰竭接受机械通气治疗的COPD急性加重病例，采用有创-无创序贯通气治疗，即在开始阶段行气管插管机械通气，达到肺部感染控制（PIC）窗后，改用无创机械通气协助撤机，可明显缩短撤机时间，提高撤机成功率，减少并发症的发生，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组病例均为2010年8月至2014年3月在无锡惠山区人民医院住院的老年COPD合并呼吸衰竭患者。病例共计70例，其中男49例，女21例，年龄60～85岁，平均（73.1±10.6）岁，在达到PIC窗的病程为（7.6±3.1）d。将70例病例随机分为序贯组与对照组，序贯组：35例，其中男25例，女10例，年龄60～88岁，平均78.6岁，序贯组达到PIC窗的病程平均为7.72 d；对照组35例，其中男24例，女11例，年龄61～84岁，平均77.8岁，对照组达到PIC窗的病程平均为7.69 d。2组患者性别、年龄、达到PIC窗的病程、病情方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者诊断均符合2013年GOLD指南中的COPD诊断标准［2］，并排除血流动力学不稳定、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大导致鼻腔阻塞以及合并有严重心脏疾病患者。该研究经本院医学伦理委员会批准，所有入选对象均签署知情同意书。

1.2 PIC窗判断标准［3］（1）每1～2 d拍摄床旁X线胸片，显示支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影。（2）痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在Ⅱ度以下。（3）同时至少伴有下述指征中的1项：体温较前下降并＜38℃；外周血白细胞（WBC）计数＜10×109/L，或较前下降20%。（4）参考标准：机械通气支持水平可下调至同步间歇指令通气（SIMV）频率10～12次/min，压力支持通气（PSV）10～12 cmH2O。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均予以气管插管有创机械通气：采用美国鸟牌呼吸机，采用SIMV+PSV通气模式；根据患者通气状况、血气分析结果和耐受情况调整吸入气氧浓度（FiO2）、潮气量（VT）、呼吸频率（RR）和PSV水平；视病情和通气功能好转情况逐渐降低SIMV频率和PSV水平，并经过内科积极综合治疗，使患者达到PIC窗。2组患者在达到PIC后，除继续常规内科治疗外，序贯组采用有创-无创序贯机械通气治疗，拔出气管插管，拔管后立即给予双水平式呼吸道正压（BiPAP）呼吸机经口鼻面罩进行无创辅助通气治疗，采用美国伟康医疗有限公司的BiPAP呼吸机，经口鼻面罩辅助通气，设定 S/T模式，参数：FiO2：30%～50%，RR：12～22 次/min；吸气压力（IPAP）从8 cmH2O开始，逐渐升高到12～20 cmH2O；呼气压力（EPAP）在4～6 cmH2O，氧流量3～8 L/min。每天通气3次，每次6 h，根据病情好转情况逐渐减少机械通气时间，停机期间鼻导管给氧吸入，至完全撤机。对照组出窗后继续进行有创机械通气，通气模式采用SIMV+PSV，然后根据患者具体情况逐渐降低SIMV和PSV，当SIMV频率下降到6～8 min，PSV下降到6 cmH2O以下时，稳定达4 h后可以撤机拔管。

1.4 观察指标 （1）观察2组撤机成功率、呼吸机相关肺炎（VAP）（诊断标准依卫生部颁发的诊断标准）发生率、有创通气时间、总通气时间、住ICU时间、再插管率、死亡率。（2）观察序贯组拔管时和无创正压通气（NPPV）后6 h患者PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指 数 （PaO2/FiO2）、酸 碱 度 （pH值）、RR。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析。计量数据以±s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者住院情况及VAP发生率比较 序贯组VAP发生率、死亡率、有创通气时间、总通气时间少于对照组（P＜0.05），再插管率、撤机成功率高于对照组（P＜0.05），ICU住院时间与对照组比较明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 序贯组拔管前后血气分析结果比较 序贯组接受NPPV治疗6 h的pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2与拔管时比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表1 2组患者住院情况及VAP发生情况比较（n=35）

表2 序贯组拔管时与NPPV治疗6 h后相关参数比较（±s，n=35）

表2 序贯组拔管时与NPPV治疗6 h后相关参数比较（±s，n=35）

时间 PaO2 （mmHg）PaCO2 （mmHg）PaO2/ FiO2（mmHg） pH RR（次/min）拔管时 85±10 51±8 281±9.5 7.37±0.04 17±5 NPPV 6 h 87±16 52±11 278±8.3 7.34±0.06 22±4

3 讨论

机械通气近年来广泛应用于抢救COPD并发严重呼吸衰竭患者，呼吸机应用得当可挽救患者生命，应用不当亦会产生不良后果，工作中如何进行科学的临床思维，正确分析和判断，合理选择机械通气十分重要［4］。延长间歇正压通气（IPPV）时间会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管——支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，易造成VAP，使病情反复，上机时间延长和撤机困难，ICU内病死率增高。研究发现ICU内VAP所致的病死率可达30%，而免疫抑制患者一旦发生VAP，病死率则高达100%［5］。有创-无创序贯机械通气法具体指的是接受人工气道机械通气治疗时，由于COPD所导致呼吸衰竭的患者，在没有充分满足拔管和撤机的所有条件前，经积极治疗后已经达到PIC出窗的标准，提前进行拔管操作后，改用无创正压通气治疗，待患者的自主呼吸功能进一步恢复后再逐渐将呼吸机撤去的通气治疗方式［6］。序贯治疗使有创通气时间明显缩短，对改善呼吸肌疲劳和通气功能有一定意义，使VAP发生机会显著减少，可有效提高治疗效果并降低医疗费用［7］。

本研究序贯组患者达到PIC窗时拔除气管插管，给予BiPAP呼吸机经口鼻面罩进行无创辅助通气治疗，与对照组比较，序贯组本次住院再插管率、VAP发生率、死亡率均显著降低。且序贯组有创呼吸机拔管时和无创呼吸机治疗6 h后血气分析比较显示，在稳定氧分压水平，及防止再次出现二氧化碳（CO2）潴留方面，其效果不亚于有创辅助通气。BiPAP呼吸机是一种无创性压力呼吸机，可在不干扰患者自主呼吸的情况下弥补患者因呼吸不足引起的低通气，同时吸气时辅助给予较高的吸气压，帮助患者克服气道阻力，减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳，改善呼吸功能，并降低耗氧量，增加肺泡通气量，增加氧合；并通过外加的呼吸末正压对抗内源性呼吸末正压，防止气道和肺泡陷闭，改善气体在肺泡内的不均匀分布，增加肺泡中氧气及CO2的弥散，有效纠正缺氧及促进CO2的排出，改善低氧血症及 CO2潴留［8］。

总之，在治疗老年COPD合并呼吸衰竭时，运用有创-无创序贯治疗对患有COPD所致呼吸衰竭的患者进行治疗的临床效果十分理想，可降低死亡率、重新插管率，缩短 ICU住院时间，减少医疗费用，极大地节约资源，减轻患者痛苦。

［1］ Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al.Predictors of survival in patients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving domiciliary NPPV ［J］.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46 （8）：614-619.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸 杂 志， 2013， 36（4）：259-264.

［3］ 王辰.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.

［4］ 陈建荣，蔡映云.机械通气的临床思维［J］.国际呼吸杂志，2006，26 （3）：238-240.

［5］ Hilbert G，Gruson D，Vargas F，et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates， fever， and acute respiratory failure［J］.N Engl JMed，2001，344（7）：481-487.

［6］ 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺部疾病所致严重呼吸衰竭的研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，23（14）：215-216.

［7］ 李杰红，周志祥.有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病重症呼吸衰竭［J］.实用老年医学，2008，22（5）：368-370.

［8］ 彭红星，杨荣时，曾玉兰.无创双水平正压通气治疗老年慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭的疗效观察［J］.实用老年医学，2013，27 （8）：676-678.

R 563

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.025

214187 江苏省无锡市，惠山区人民医院呼吸内科

2014-10-14）