复方丹参联合曲美他嗪治疗老年缺血性心肌病慢性心力衰竭临床研究

谢艳军

复方丹参联合曲美他嗪治疗老年缺血性心肌病慢性心力衰竭临床研究

谢艳军

目的 观察复方丹参联合曲美他嗪治疗老年缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效。 方法将140例老年缺血性心肌病心力衰竭患者作为研究对象，按纳入研究顺序单双号随机法分为治疗组和对照组，各70例。2组均给予常规治疗，对照组在常规治疗基础上给予曲美他嗪，治疗组在对照组的基础上给予复方丹参滴丸。治疗6月，观察临床疗效以及2组患者理化指标的变化情况。 结果 对照组总有效率为81.42%，治疗组总有效率为95.71%，2组总有效率比较差异均有统计学意义（χ2=5.7157，P＜0.05）；治疗6月后，治疗组左心射血分数（LVEF）、左室舒张期内径（LVEDD）、6 min步行距离与对照组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）；治疗6月后，治疗组血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、C-反应蛋白（CRP）改善较对照组明显，比较均有统计学差异（P均＜0.05）；2组均无明显不良反应。 结论 复方丹参滴丸联合曲美他嗪治疗老年缺血性心肌病心力衰竭疗效确切，临床可推广应用。

缺血性心肌病；心力衰竭；复方丹参滴丸；曲美他嗪

缺血性心肌病持续进展则进入心力衰竭期，临床十分常见，如不能有效地控制则预后很差，致死率较高［1］。目前常规西医治疗措施疗效确切，尤其是应用新型药物曲美他嗪后，该类患者的心肌血供及心功能有明显改善［2］，但追求更好的疗效是临床医者努力的目标。在此背景下，我们将经典中成药复方丹参滴丸与西药曲美他嗪联合应用于该类患者中，临床取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月至2014年2月来我院住院治疗的缺血性心肌病患者为研究对象，纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）既往有心肌梗死或心绞痛史，均经临床诊断为缺血性心肌病；（3）临床存在心力衰竭症状，心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：（1）严重肝、肾、脑以及造血系统疾病者；（2）精神病以及过敏体质者；（3）存在心源性休克、严重心律失常，以及各种中毒的危重病者；（4）未签署知情同意书者，以及在治疗过程中未按医嘱用药或转院者。共140例纳入研究，按纳入顺序单双号随机分为2组，即治疗组和对照组，各70例。治疗组男40例，女30例；年龄60～78岁，平均（66.74±7.65）岁；心功能NYHA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级33例，Ⅳ级16例。对照组男43例，女27例；年龄60～80岁，平均（65.42±7.41）岁；心功能NYHA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级34例，Ⅳ级13例。2组年龄、性别以及心功能严重程度比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均给予常规西医治疗，包括使用血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄、地高辛、利尿剂、β受体阻断剂及血管扩张剂等药物治疗。合并高血压者积极控制血压，糖尿病者胰岛素控制血糖。对照组在常规治疗基础上给予曲美他嗪片剂（万爽力）治疗，用法：20 mg/次，3次/d，口服。治疗组在对照组基础上给予复方丹参滴丸（生产商：天津天士力制药集团股份有限公司），用法：10粒/次，3次/d，口服。所有患者均治疗6月后进行观察。

1.3 观察指标 包括：（1）一般情况观察，如临床症状及体征；（2）实验室指标：血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、C-反应蛋白（CRP）；（3）心脏彩超：左心射血分数（LVEF）、左室舒张期内径（LVEDD）；（4）心功能：心功能NYHA分级采用6 min步行试验评定。上述指标治疗前后各检测1次。

1.4 疗效评价标准 心力衰竭的疗效标准参考文献中标准拟定［1］：显效：心功能NYHA分级改善2级以上，心力衰竭症状、体征完全缓解或消失；有效：NYHA分级改善1级；无效：NYHA分级无改善，或心力衰竭症状、体征有加重。总有效率=（显效+有效）/总病例数×100%。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0进行处理，计数资料用百分率描述，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差描述，组间比较采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 2组治疗过程中均无死亡病例。对照组总有效率为 81.42%，治疗组总有效率为95.71%，2组总有效率比较有显著性差异（χ2=5.72，P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗疗效比较（n，%，n=70）

2.2 2组治疗前后心脏彩超指标及6 min步行距离比较 2组治疗前LVEF、LVEDD、6 min步行距离比较无显著性差异（P均＞0.05），具有可比性。治疗后，2组上述指标均有改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。治疗组上述指标改善较对照组更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后心脏彩超指标及6 min步行距离比较（，n=70）

表2 2组治疗前后心脏彩超指标及6 min步行距离比较（，n=70）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 LVEF（%） LVEDD（mm） 6 min步行距离（m）对照组 治疗前 42.31±6.33 56.27±7.83 237.44±61.73治疗后 45.72±5.80∗ 52.45±6.34∗ 335.60±58.69∗治疗组 治疗前 43.57±6.62 56.83±7.83 233.68±65.82治疗后 49.45±6.43∗△ 49.78±5.56∗△ 387.83±63.57∗△

2.3 2组治疗前后血脂、CRP变化比较 2组治疗前TG、TC、HDL-C、LDL-C、CRP比较无显著性差异（P均＞0.05）。治疗后，2组指标有不同程度的改善，对照组TC、TG、CRP与治疗前比较有显著性差异（P均＜0.05），治疗组TC、TG、LDL-C、CRP与治疗前比较均有显著性差异（P均＜0.05）。治疗后，治疗组TC、TG、LDL-C、CRP改善较对照组明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

2.4 不良反应 2组患者均对复方丹参滴丸、曲美他嗪有较好的耐受性，无明显不良反应。

3 讨论

老年人是缺血性心肌病的高发人群，如不能积极有效地控制，持续进展即进入心力衰竭期［3］。此时患者的心肌储备处于较低的水平，存在不同程度的代谢障碍，对氧的利用不甚理想［4］，如不能及时改善往往会诱发心血管系统疾病进行性加重，这是一个恶性循环过程，预后很差［5］。目前内科治疗本病主要采取的措施是强心、利尿、改善血运等治疗［6］，常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物、血内皮素受体阻断剂类、钙通道阻滞剂等［7-8］，作为常规的西医治疗，这些药物在改善心功能、增加血流量等方面的作用得到了临床肯定，对改善心力衰竭时心肌代谢障碍也有积极的作用，并在一定程度上纠正了心室重构［9］。本研究中使用的曲美他嗪就是西医治疗中经常使用的一种药物，研究认为该药能够增强心肌细胞储备并提高其对氧的利用，并且直接或间接产生活性代谢产物清除氧自由基［5，10-11］，减轻了氧毒性及炎症反应程度，使心肌细胞白细胞浸润减少［12］，这些都对改善心肌功能有显著作用。但在临床救治过程中，我们也发现部分患者对上述常规西医治疗疗效不甚满意，在此背景下将中医药治疗应用于该病是一个积极的尝试。

表3 2组治疗前后血脂、CRP变化比较（，n=70）

表3 2组治疗前后血脂、CRP变化比较（，n=70）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 TG （mmol/L）TC （mmol/L）HDL-C （mmol/L）LDL-C （mmol/L）CRP （mg/L）对照组 治疗前 1.93±0.83 5.61±1.73 1.35±0.35 3.06±0.74 6.74±2.31治疗后 1.70±0.47∗ 5.23±1.25∗ 1.38±0.38 2.89±0.66 3.84±1.63∗治疗组 治疗前 1.96±0.91 5.58±1.83 1.36±0.41 3.10±0.65 6.84±2.04治疗后 1.44±0.39∗△ 5.06±1.27∗△ 1.40±0.68 2.63±0.57∗△ 2.78±1.15∗△

传统中医虽无本病的病名，但分析其证候表现可见属于中医“胸痹”的范畴，在几千年的治疗过程中积累了丰富的经验。从传统中医的思维来看胸阳不振、气虚（滞）血瘀是该病基本病机，脉络淤阻是中心环节［4］。因此在本病的治疗当以活血化瘀为根本大法，心脏脉络通畅则心阳得养，心阳得养也可促进血瘀的消散。活血化瘀类中药是临床常用的类型，尤其是在心血管疾病中应用广泛，现代药理研究证实其中不少中药对改善心机缺血、改善心脏血流动力学以及提高心肌对氧的利用率有显著的作用［12-13］，而丹参及三七、冰片就是其中研究较为透彻的几种。以丹参为主药的复方丹参滴丸是中医药现代化的产物，满足了中药应用方便快捷的需求，在临床有广泛的应用。

复方丹参滴丸的成分主要有丹参、冰片、三七。其中丹参为君药，具有活血化瘀之效，现代药理学研究显示其在抑制血小板聚集、清除自由基、改善心机细胞的顺应性以及抑制心肌细胞异常凋亡有积极作用［14］，并能扩张冠状动脉血管，增加心肌血供；三七为臣药，亦有活血化瘀之效，研究显示该药可扩张血管、降低血液黏稠度、促进血栓溶解，这有助于改善心肌缺血，并且可以降低心肌耗氧量，有助于心肌耐受缺血，这些对改善心肌代谢有积极意义［15］。而其抗炎、抗血小板凝集、抗血管内皮损伤有助于改善动脉微循环，也可间接地改善心肌缺血；冰片通诸窍，可使丹参、三七有效成分的药代动力学发生改变，提高它们的生物利用度，并且影响丹参、三七有效成分的分布，使这些成分在心血管系统富集［16］。实际上，中药存在多靶点作用的特点，复方丹参滴丸除了上述机制改善心肌缺血，还通过其他途径发挥积极作用。有研究发现，复方丹参滴丸可以影响血脂代谢，通过降低血清中的脂质过氧化物进而提高血脂代谢率和清除水平，最终使TC、TG、LDL-C降低，HDL-C增加［13］，这有助于抑制冠脉斑块形成，从而预防心肌缺血的发生。这些论述都表明复方丹参滴丸与曲美他嗪都有改善心肌缺血、提高心肌氧利用能力的作用，因前者作用靶点的多样化，联合使用较为安全，不增加后者的不良反应［13］，实际上在多年来的临床使用中复方丹参滴丸一直是安全度较高的。

本研究中，治疗组总有效率达95.71%，显著高于对照组的81.42%，可见复方丹参滴丸与曲美他嗪联合应用临床疗效显著，对改善心功能有积极作用。心脏彩超、血脂指标的改善也提示复方丹参滴丸有助于改善心室重构、调节血脂，对心力衰竭的调节是全方位的，而CRP的改善提示患者复发心血管疾病的风险也在明显的降低。由此可见，复方丹参滴丸联合曲美他嗪是治疗缺血性心肌病心力衰竭的有效方案，优于单纯西药治疗，值得临床推广。

［1］ 巫颖，李绍发.阿托伐他汀钙联合曲美他嗪对缺血性心肌病患者心功能的影响［J］.中华老年心脑血管病杂志，2011，13（7）：621-623.

［2］ 孙宏慧，周和，黎丽芸，等.复方丹参滴丸在社区冠心病患者康复中的价值［J］.重庆医学，2014，43（11）：1382-1384.

［3］ PetriǐVV，Mikova NV，Makolkin VI.Correction of episodes of transitory myocardial ischem ia with trimetazidine in patients with ischemic heart disease combined with type 2 diabetesmellitus［J］.Kardiologiia，2007，47（7）：22-25.

［4］ 索蒲霞，董学宝.麝香保心丸联合曲美他嗪治疗老年缺血性心肌病心力衰竭［J］.国际中医中药杂志，2013，35 （6）：530-531.

［5］ 丁军，慈书平.258例老年糖尿病与心律失常关系的临床观察［J］.实用老年医学，2010，24（5）：424-425.

［6］ Sisakian H.Cardiomyopathies：Evolution of pathogenesis concepts and potential for new therapies［J］.World J Cardiol，2014，6（6）：478.

［7］ 尹海平.曲美他嗪治疗老年缺血性心肌病46例疗效［J］.中国老年学杂志，2011，31（16）：3159-3160.

［8］ Alagiakrishnan K，Banach M，Jones LG，et al.Update on diastolic heart failure or heart failure with preserved ejection fraction in the older adults［J］.Ann Med，2013，45（1）：37-50.

［9］ Winter JL，Castro PF，Quintana JC，et al.Effects of trimetazidine in nonischemic heart failure：a randomized study［J］.JCard Fail，2014，20（3）：149-154.

［10］Fillmore N，Mori J，Lopaschuk GD.Mitochondrial fatty acid oxidation alterations in heart failure，ischaemic heart disease and diabetic cardiomyopathy［J］.Br J Pharmacol，2014，171（8）：2080-2090.

［11］Fragasso G，Spoladore R，Cuko A，etal.Modulation of fatty acids oxidation in heart failure by selective pharmacological inhibition of 3-ketoacyl coenzyme-A thiolase［J］.Curr Clin Pharmacol，2007，2（3）：190-196.

［12］王金发，杨大奎.中西医结合治疗冠心病心力衰竭疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（8）：859-859.

［13］石雪丽.复方丹参滴丸联合坎地沙坦对慢性心力衰竭患者心功能的影响［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21 （1）：94-95.

［14］郭燕青.复方丹参滴丸对慢性心力衰竭患者心功能及BNP水平的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（12）：1444-1445.

［15］吉伟青.复方丹参滴丸联合新活素对充血性心力衰竭LVEF及NT-proBNP的影响［J］.陕西中医，2014，35（6）：653-654.

［16］孙根义，张颖，吴畏，等.复方丹参滴丸治疗冠心病阿司匹林抵抗214例临床疗效观察［J］.世界中医药，2011，6 （4）：301-302.

Clinical research of Danshen dripping pill combined w ith trimetazidine in the heart failure patients w ith senileischem ic cardiomyopathy

IE Yan-jun. Department of Internal Medicine，People's Hospital of Yutai County，Jining 272300，China

Objective To explore the clinical curative effect of Danshen dripping pill combined with Trimetazidine for heart failure patients with senile ischemic cardiomyopathy. M ethods 140 elderly heart failure patients with ischemic cardiomyopathy were randomly divided into treatment group and control group，with 70 cases in each group.Both groups were given routine treatment.Control group was given oralmedical of trimetazidine.Treatment group was given Danshen dripping pills combined with trimetazidine.Clinical therapeutic effectwas obsevered and compared between two groups.Results The clinical therapeutic effect of treatment group（95.71%）was significantly superior to that of control group （81.42%）（χ2=5.72 P＜0.05）；After 6 months，LVEF，LVEDD，6 min walking distance of treatment group were significantly improved than those of control group（P＜0.05）；After 6 months，the levels of TC，TG，LDL-C，CRP of treatment group were significantly lower than those of control group（P＜0.05）；No obvious adverse reaction was observed in two groups. Conclusions Clinical efficacy of Danshen dripping pill combined with trimetazidine for heart failure patients with ischemic cardiomyopathy is better than that of single use of trimetazidine.It isworthy of clinical application.

ischemic cardiomyopathy；heart failure；compound Danshen dripping pills；trimetazidine

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.016

272300山东省济宁市，鱼台县人民医院内科

2014-11-17）