老年性踝关节骨性关节炎的外科干预

蒋逸秋 桂鉴超

老年性踝关节骨性关节炎的外科干预

蒋逸秋 桂鉴超

蒋逸秋 博士

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种退行性疾病，其主要表现为关节软骨的退变损伤、关节边缘以及软骨下骨的反应性增生，临床上又称为老年性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎等。

根据有无全身或局部的致病因素，可将骨性关节炎分为原发性和继发性2大类。其中原发性骨性关节炎病因尚不完全清楚，可能与老龄、女性、肥胖、职业性过度使用等因素有关。继发性骨性关节炎可由于创伤、炎症、代谢异常、内分泌紊乱、神经性缺陷等原因所致［1］。

从受累关节来看，膝关节骨性关节炎的发病率最高。而踝关节骨性关节炎亦是老年人的常见疾病，其临床表现为缓慢发展的踝关节疼痛、局部压痛、关节僵硬、肿胀以及活动受限等。

踝关节骨性关节炎常发生于晨起时，活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，疼痛又可加重。该病发展到晚期可能导致踝关节畸形以及关节功能的丧失。踝关节骨性关节炎的患者在体格检查时可发现受累的关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或听到摩擦音，病情严重者可伴有局部肌肉的萎缩或者踝关节的强直。实验室检查：血细胞分析及血沉常无明显异常改变。关节液穿刺检查不作为常规项目。X线片在病变早期也没有明显的异常，随着病情发展逐渐出现踝关节间隙狭窄。病变发展到后期，关节间隙明显狭窄，关节边缘骨赘形成，负重区软骨下可有囊性改变。CT及MRI检查则更为敏感，可在早期发现踝关节软骨及软骨下骨的异常改变［2］。

踝关节骨性关节炎的诊断较为容易，主要依据患者的临床表现及影像学检查结果。必要时可进行关节液穿刺检查，旨在与其他类型的关节炎相鉴别。

按照世界卫生组织（WHO）关于骨关节炎的阶梯式治疗指南，对于不同分期的骨关节炎患者，可采用诸如：减轻体质量、改变不良的生活和运动模式、理疗、外用药物、口服药物、关节腔注射药物、关节镜清理、关节外截骨矫正肢体力线、关节牵伸、关节置换或关节融合等不同方式进行积极的干预和治疗，均可取得一定的疗效，从而提高患者的生活质量。

本文旨在介绍踝关节骨性关节炎的外科干预及治疗方法，具体如下。

1 关节镜微创技术综合治疗踝关节骨性关节炎

对于早、中期的踝关节骨性关节炎患者，实施关节镜下病灶清理术+软骨成形或软骨修复术已经成为常规治疗方法。术中常规建立踝关节镜前内、前外侧入路，置入关节镜及刨刀，依次检视踝关节各部位，刨刀清理关节腔内炎性滑膜，清除关节软骨磨损后的碎屑、降解产物以及微小结晶体；大量生理盐水冲洗，去除关节液中的炎性因子，改变关节腔的内坏境；行损伤软骨成形术直至表面基本光滑；或行微骨折术等骨髓刺激技术修复损伤的软骨，必要时可在损伤软骨表面覆盖人纤维蛋白胶，以增强软骨修复的疗效。如果有的患者病变累及踝关节后室，需要使用踝关节后方入路（常规跟腱两旁入路或者踝关节后方共轴入路以及改良共轴入路）实施手术，处理后室病变。术后，病变关节的疼痛、肿胀以及活动受限等症状将得到很大程度的减轻和改善。

踝关节镜综合手术技术具有手术创伤小、局部组织反应轻、术后恢复快、并发症少等明显优点。镜下的清理较传统的开放手术更为广泛和彻底，并且可以同时处理软骨的退变损伤。对于部分症状较重的患者，术后还可以结合使用透明质酸钠关节腔注射治疗，其具有润滑关节、营养软骨、改变软骨细胞局部微环境、促进软骨修复等作用。此外，透明质酸钠还具有抑制关节内痛觉感受器和感觉纤维的兴奋性的作用。两者联合使用，临床疗效佳。

2 不均匀沉降理论在踝关节骨性关节炎治疗中的作用探讨

不均匀沉降理论是由张英泽教授等首先提出的，该理论认为踝关节骨性关节炎的发生是由于腓骨的支撑导致的胫腓骨在人体老化的过程中不均匀沉降引起的［3］。此理论已经过生物力学实验的初步证实。基于上述理论，对于踝关节骨性关节炎的患者，尤其是内侧病变较重者，可以在外踝上方6 cm处将腓骨截断，并去除1～2 cm骨质，这样可以使得踝关节承受的应力重新分配，从而有效地缓解由于内侧关节狭窄所造成的踝关节疼痛。当然，此术式的临床疗效、安全性以及可能带来的手术相关并发症，还有待于进一步临床研究的验证，值得期待。

3 Ilizarov外固定支架牵伸术治疗踝关节骨性关节炎

20世纪40年代，前苏联著名矫形专家Ilizarov教授提出了牵拉成骨的“张力-应力法则（law of tension stress，LTS）”，他指出：控制好牵拉的张力-应力即可以刺激骨与软组织的再生。近年来，Ilizarov外固定支架技术在我国足踝外科的应用已经越来越广泛，且具有稳定、可靠的效果。该技术不仅可以矫正足踝部的畸形，还可以通过关节牵伸来治疗部分晚期踝关节骨性关节炎。

Eylon S等［4］将Ilizarov外固定支架技术应用于17位踝关节骨性关节炎的患者，牵伸其踝关节并且取得了令人满意的疗效。我们的临床实践也发现Ilizarov牵伸技术能很好地延缓创伤性踝关节炎的进展，且具有手术创伤小、术后恢复快，并发症少、安全可靠等优点，为晚期创伤性关节炎的治疗提供了一种新的选择，值得临床推广。尤其是联合踝关节镜下清理术、软骨成形术、软骨修复术等，效果更优。

具体手术方法：使用足踝部Ilizarov外固定架放置于恰当的位置，外固定架活动铰链的中心需要正对踝关节的运动中心，近端予3枚双皮质克氏针、1枚单皮质外固定半针胫骨固定，远端2枚克氏针跟骨固定，1枚克氏针距骨固定，1枚克氏针经第1～3跖骨干固定。钢针穿好后需要做牵张，以提高其内在张力。检查踝关节活动度。

术后处理及临床疗效：局部软组织适应1周后，开始调节外固定架逐渐牵伸踝关节腔，进度为每天0.5 mm，并且等分匀速进行牵伸。定期复查X线片，直至关节间隙牵开至5 mm。牵伸到位后，拆除原临时固定杆，以便踝关节可以屈伸活动，嘱患者逐步开始下地负重行走，利用周期性应力变化，刺激损伤软骨的修复，恢复关节面的平整度。患者每月随访，及时调整支架。一般情况下3月后拆除外固定支架。临床疗效满意。

4 踝上截骨术治疗踝关节骨性关节炎

踝关节骨性关节炎通常分为4期，1期：无关节间隙狭窄，但有早期骨硬化和骨赘形成。2期：主要是内侧关节间隙的狭窄。3期：内侧关节间隙消失，并伴软骨下骨的接触。4期：关节间隙消失伴完全性骨接触［5］。1期属于早期病变；2～3期属于中期病变；4期属于晚期病变。对中期关节间隙部分狭窄的患者，可以通过踝上截骨技术以改变局部的负重力线（及应力从内侧移到外侧），有利于内侧关节软骨损伤区域的纤维疤痕修复，从而减缓踝关节骨性关节炎的进展［6］。

具体手术技术：术前需要常规拍摄下肢的负重位片，评估下肢的力线，设计截骨的位置以及矫正的角度。通常截骨线位于内踝尖近端5 cm左右，腓骨的截骨线位于同一水平。利用撑开器，行胫骨撑开，自体髂骨植骨，钢板螺钉牢固固定。术中C臂机透视检查截骨位置及下肢力线恢复情况。术后石膏固定4～6周，待截骨完全愈合后负重行走。

5 踝穴成形术结合踝关节外侧韧带重建修复术治疗踝关节骨性关节炎

部分患者踝关节反复扭伤，导致踝关节外侧韧带（距腓前韧带及跟腓韧带）损伤，从而距骨发生内翻，踝关节内侧关节面应力明显增大导致关节软骨破坏严重，内踝间隙增大，内侧踝穴变形。针对此类患者，我们必须恢复踝穴与距骨关节面的匹配关系。术式为踝穴截骨成形术，必要时可联合踝关节外侧韧带的重建修复术，以恢复踝关节的侧方稳定性，阻止距骨继续内翻，对内侧踝穴造成异常的应力压迫。具体手术方式：截骨线指向内侧踝穴转弯处，尽量保证关节面的平整，截骨后，矫正内踝骨块，恢复正常的内侧踝穴形态，采用限位螺钉或钢板螺钉系统固定。如果患者存在踝关节外侧不稳，同期实施常规距腓前韧带和跟腓韧带重建修复术。术后石膏或支具固定4～6周，拆除外固定后逐步开始功能锻炼。截骨处完全愈合后负重行走。

6 人工踝关节置换技术治疗踝关节骨性关节炎

踝关节融合术曾经是治疗晚期踝关节骨性关节炎的金标准术式，其具有手术操作简单、融合确切、术后疼痛缓解满意等优点。当然踝关节融合术也存在其自身的缺点，如：关节活动度完全丧失、晚期会造成临近关节的代偿活动异常增加，从而加速相关关节的退变等。

自从踝关节置换技术的诞生，原先的金标准也受到了挑战。随着人工踝关节假体的不断完善，踝关节骨性关节炎的治疗又多了一种好的选择。目前在国内使用较多的假体是LINK公司的STAR假体产品。采用踝关节前方常规入路，显露踝关节，清理关节周围增生的骨赘，在导向器的导引下分别进行胫骨远端和距骨的截骨，同时需要评估踝关节两侧软组织情况，必要时进行相应的松解，以保证软组织的平衡，最后安装STAR假体，逐层关闭切口。术后需要外固定保护4周左右，使踝关节处于中立位。4周后拆除石膏或外固定支具，进行踝关节功能锻炼。术后6周根据恢复情况开始逐步负重行走。

踝关节置换必须严格掌握适应证。人工踝关节置换的手术主要适用于年龄较大的，又想保留关节运动功能的晚期踝关节骨性关节炎患者。此手术实施的前提条件是患侧踝关节没有严重的侧翻畸形，且局部骨质良好［7］。

此手术可能出现的并发症有：假体的松动移位、假体周围骨折、关节感染、切口延迟愈合或不愈合可能、假体失效等。此外人工踝关节有一定的使用年限。因此，人工踝关节置换术仍需谨慎开展。

我们坚信：随着关节置换技术的不断提高、假体设计理念的不断进步，人们对生活质量要求的不断提高，人工踝关节置换必将迎来一个美好的明天。

7 关节融合术治疗踝关节骨性关节炎

对于晚期踝关节骨性关节炎而不具备关节置换条件的患者，或者是实施关节置换后失败的患者，可选择行踝关节融合术［8］。

踝关节融合术有2大手术方式：（1）常规开放植骨融合术；（2）关节镜辅助下经皮微创融合术。

常规开放植骨融合术具有手术操作简便，显露清楚等优点，曾经一度是治疗踝关节晚期骨性关节炎的金标准。尽管关节融合后会造成临近关节的退变，尤其是距下关节和距舟关节最为明显，跟骰关节退变相对较少。具体手术操作：常规踝关节前方或侧方入路，显露踝关节腔，去除胫骨及距骨关节面软骨，自体髂骨植骨或者取临近腓骨远端作为植骨供材。使用螺钉或者钢板系统进行牢固内固定。

关节镜辅助下经皮微创融合术，具有融合时间更短的优势，究其原因，应该是周围血供破坏较少的缘故［9］。此外，关节镜手术较传统手术来说，创伤更小，术后患者痛苦小，恢复快，值得推广。具体手术操作：建立常规踝关节镜手术入路，置入关节镜及刨刀，清理关节腔后，在关节镜监视下，使用骨磨钻或者小骨刀，去除关节面软骨，并通过克氏针钻孔技术，使得软骨下骨松质骨化，然后通过关节镜工作通路进行植骨，经皮打入2枚螺钉进行牢固固定，将踝关节融合于合适的功能位。关节镜辅助下手术，视野清楚，对周围组织的干扰也比较小，但需要经历一定的学习曲线。只有具备较好的关节镜手术基础的医生，才可以游刃有余地开展上述手术。

总而言之，对于老年性踝关节骨性关节炎的患者，如果病变还处于早中期，我们优先考虑和选择保守治疗，比如减轻体质量，改变运动模式，理疗，外用药物或口服药物治疗等，必要时可以尝试关节腔透明质酸钠注射。经过上述治疗效果不明显的患者，根据关节炎的分期和严重程度，我们才开始选择上述的外科干预措施。通过我们的临床实践得出结论：对于踝关节骨性关节炎的患者，我们一定要根据病情进行个性化的治疗，只有这样才能确保较为满意的临床疗效。

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［9］ 段小军，杨柳.踝关节重度骨关节炎行关节镜下踝关节融合术的临床研究［J］.第三军医大学学报，2015，37（3）：220-224.

R 684

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.004

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院关节外科

桂鉴超，Email：gui1997@126.com

2015-07-28）

·论 著·