美国麻醉医师协会分级在老年肝癌患者外科治疗风险评估中的作用

李响

美国麻醉医师协会分级在老年肝癌患者外科治疗风险评估中的作用

李响

目的 探讨美国麻醉医师协会（ASA）分级在老年肝癌患者外科治疗风险评估中的临床价值。方法 回顾性分析2004年1月至2012年4月期间我院收治且经病理检查确诊的老年肝癌患者556例，根据术后住院期间并发症发生情况分为并发症组和无并发症组。对2组患者临床病理指标和手术情况进行比较，并对相关风险因素进行多因素回归分析。 结果 多因素分析显示ASA分级（OR=2.228，P＜0.01）、年龄（OR=1.582，P= 0.034）、输红细胞（OR=2.277，P＜0.01）和肝硬化（OR=1.910，P=0.01）是老年肝癌患者术后并发症发生的独立影响因素。ASA分级、Child-Pugh（CTP）分级和终末期肝病模型（MELD）评分的受试者工作曲线（ROC）下面积分别为0.637（P＜0.01），0.605（P＜0.01），0.558（P=0.076）。 结论 在老年肝癌肝切除手术中ASA分级可以作为早期预测的指标来帮助外科医生评估围手术期风险。

美国麻醉医师协会分级；肝癌；围手术期；老年人

随着科学技术的进步，外科肝癌切除已成为肝癌治疗的主要手段，而术后并发症是影响其预后效果的重要因素。因此，认识影响肝癌切除术后并发症发生的高危险因素，术前对患者做好综合评估，然后针对性的制定治疗方案，对改善肝癌患者术后预后有重要意义。由于疾病种类多样、外科手术方式以及麻醉方式不同，因此需要一个统一的指标来综合评估患者手术风险，临床上常用的方法包括手术风险评分［1］、美国麻醉医师协会分级（ASA）分级和生理及手术严重性［2］等。设计ASA分级之初不是用来评估手术风险，但是有研究发现其用来预测围手术期死亡率具有较高准确率［3］。本研究回顾性分析大连市第三人民医院556例老年肝癌手术患者临床病理资料，旨在探讨ASA分级在老年肝癌患者手术并发症发生的风险评估作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：（1）肝癌手术后经病理检查确诊为肝癌的患者；（2）初次就诊于我院；（3）患者年龄≥60岁。排除标准：（1）患者术前曾经接受新辅助治疗；（2）本研究相关的指标缺失者。根据以上标准选取2004年1月至2012年4月期间我院收治的肝癌患者556例作为研究对象，其中有222例出现并发症为并发症组，男192例，女30例，年龄60～82岁，平均（66.7±11.7）岁。334例患者为无并发症组，男273例，女61例，年龄60～81岁，平均（65.9±12.1）岁。ASA分级：Ⅰ级141例，Ⅱ级290例，Ⅲ级89例，Ⅳ级36例。ASA分级标准见表1。

表1 ASA分级标准

1.2 手术方法 术前根据病人的一般身体情况、影像学资料以及肝脏储备功能评估肝脏肿瘤与大血管的毗邻关系以判断可切除性。根据病人情况采用限制性切肝技术或解剖型肝切除。

1.3 研究内容 对患者临床资料进行整理，包括一般资料（年龄、性别、ASA分级、高血压史、肿瘤个数、糖尿病等病史）、手术资料（术前转氨酶、术中输红细胞、手术时间）等，分析影响患者术后并发症发生的危险因素。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0统计软件包处理。连续变量采用±s描述，比较分析采用t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用率描述，比较分析采用χ2检验。危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期患者特征 180例行大范围肝切除（≥3段），其中肝右叶切除术79例，肝左叶切除术101例；376例行小范围肝切除（≤2段）。454例病人合并肝硬化。331例病人合并乙肝病毒，132例病人合并丙型肝炎。222例出现术后并发症情况见表2。并发症发生率为39.92%，死亡率为4.32%。

表2 术后并发症发生情况（n=556）

2.2 术后并发症发生的单因素分析 单因素分析结果表明：年龄，ASA分级，肝硬化，术前丙氨酸氨基转移酶（ALT），术前胆红素，术前白蛋白，高血压，糖尿病，失血量大，术中输红细胞，手术时间长是术后并发症发生的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 与肝癌手术切除术后并发症有关的单因素分析

续表3

2.3 Logistic多因素回归分析 将单因素分析筛选出有统计学差异的变量纳入多因素回归分析模型中，最终影响术后并发症发生的因素是年龄、输注红细胞、合并肝硬化以及ASA分级。见表4。

表4 与肝癌手术切除术后并发症有关的多因素Logistic回归分析

2.4 ASA分级、Child-Pugh分级和MELD评分预测术后并发症发生率的准确性 用受试者工作曲线（ROC）下面积（图1）来比较术前ASA分级，CTP分级和MELD评分3种方法预测术后并发症发生率的准确性。ASA分级，CTP分级和MELD评分对患者术后并发症预测的曲线下面积分别为0.637（95% CI：0.582～0.692；P＜0.001），0.605（95%CI：0.551～0.659；P＜0.001）和0.558（95%CI：0.500～0.617；P=0.076）。

图1 ASA分级、Child-Pugh分级和MELD评分的ROC曲线

3 讨论

外科手术后患者的预后与其身体一般情况、手术创伤程度和术后护理密切相关。随着社会的老龄化以及外科技术的不断进步，高龄病人在肝癌外科手术中所占比例逐渐提高，其中大部分高龄患者合并有不同程度的其他呼吸、心脏等基础疾病，其耐受手术和麻醉的能力较差，术后出现并发症较高［4］。因此准确评估老年肝癌患者在外科手术围手术期中的风险是外科治疗中的一个重要问题。

在骨科［5］、儿外科［6］、整形外科［7］、胃肠道手术［8］、内镜操作［9］和泌尿生殖外科［10］中 ASA分级与总体并发症发生率和死亡率密切关系已经被广泛报道。本研究中最常见的术后并发症是肺部并发症（包括肺炎、肺栓塞、肺水肿和需要再插管），感染（深部和开放伤口感染，伤口裂开以及败血症），肾脏并发症（急性肾功能衰竭或明显的肌酐上升但不需要透析），再次手术，并发症发生率为39.9%，略高于其他文献报道的并发症发生率，这可能与年龄因素有关，老年病人大部分合并有不同程度的基础疾病，耐受手术和麻醉的能力较差，故术后并发症发生率偏高，本研究通过对术后并发症进行多因素回归分析也发现年龄是老年肝癌患者肝切除术后并发症发生的独立危险因素。

在本研究中，多元回归分析显示ASA分级是老年肝癌患者肝切除术后并发症发生的独立危险因素，这一结果和Wong等［11］的结论相一致。笔者分析认为ASA分级较高患者因为耐受外科手术打击较分级低者弱，因此其并发症发生率发生较高，ASA分级在进行肝脏手术前对其并发症等情况的判断有一定的参考意义。通过ROC曲线评价ASA分级，Child-Pugh分级和MELD评分预测术后并发症发生率的准确性，结果发现ASA分级和CTP评分在预测术后并发症发生率，优于MELD评分，这一结果与Schroeder等［12］的研究一致。ASA分级和CTP评分都涉及到主观判断，尤其是ASA分级，缺乏明确的评价标准，评分过于笼统，未就具体疾病进行具体分级。麻醉医师评估ASA分级时是基于最普通的标准，没有包含特殊的实验数据或数学统计，然而本研究发现ASA分级是肝癌切除术后并发症的独立危险因素，同时ROC曲线发现ASA分级也具有术后并发症预测作用，说明这些基于主观判断的评分指标似乎在临床决断病人预后方面有一定的作用。同时ASA分级应用于临床上的优点就是：其评价过程简单，不需要特殊实验数据，麻醉医师根据经验进行评估，而且外科医师根据ASA分级能较全面的评估患者的全身状况，预测患者麻醉和外科手术围手术期中的风险。

本研究的不足之处，作为回顾性分析收集的数据所得结论有待前瞻性研究进一步论证。这就需要每个专业外科医师根据自己的临床经验去检验ASA分级对评估其病种的有效性。

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Use of ASA grade in surgical risk estimation for the elderly patients w ith liver cancer

LI Xiang. Department of Anesthesiology，the Third People's Hospital of Dalian City，Dalian 116000，China

Objective To assess the value of ASA grade in risk estimation for the elderly patientswith liver cancer.M ethods 556 elderly patients diagnosed definitely as liver cancerwere enrolled from January 2004 to April 2012 in our hospital.The patientswere divided into the complication group and non-complication group according to the occurrence of postoperative complications during hospital day.Furthermore，operative parameters of patients were compared in two groups，and independent impact factors for postoperative complications were identified by multiple regression analysis.Results ASA grade was related to postoperative complications，patients with a higher ASA grade had a more risk of postoperative complications.The age（OR=1.582，P=0.034），red blood cell transfusion（OR=2.277，P＜0.01），ASA grade（OR=2.228，P＜0.01）and liver cirrhosis（OR=1.910，P=0.01）and liver cirrhosis were the independent impact factors for postoperative complications by multivariate regression analysis.Receiver operating characteristic curves showed that ASA gradewas superior to CTP and MELD in predicting postoperative outcomes. Conclusions ASA grade is a better index for early estimation of the perioperative risk for the elderly patientswith cancer.

American Society of Anesthesiologists physical status classification；liver cancer；perioperative；aged

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.015

116000辽宁省大连市，大连市第三人民医院麻醉科

2014-11-19）