显微耳科手术在无肌松药下瑞芬太尼-丙泊酚全麻疗效

王风娟，李传刚，马金凤，王巍巍

（山东大学第二医院麻醉科，济南 250033）

显微耳科手术在无肌松药下瑞芬太尼-丙泊酚全麻疗效

王风娟，李传刚，马金凤，王巍巍

（山东大学第二医院麻醉科，济南 250033）

目的：探讨显微耳科手术在无肌松药下瑞芬太尼-丙泊酚全麻疗效。方法：收集我院2011年12月～2014年1月期间进行显微镜下乳突根治术患者共计84例，随机分为无肌松组42例，肌松组42例。 两组均给予常规诱导后并气管插管。无肌松组静脉持续输注丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉。肌松组插管后静脉注射维库溴铵0.1mg/kg，持续静脉输注丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉。评价两组患者切皮时（T1），电钻磨骨时（T2），拔管后10min（T3）各点肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平；同时记录切皮、电钻磨骨、拔管后10min患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及心率（HR）。 结果：无肌松组和肌松组切皮时、电钻磨骨时，各点收缩压、舒张压、平均动脉压、心率及肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平差异无统计学意义。拔管后各项观察指标差异有统计学意义。无肌松组和肌松组不良反应和并发症分别为（2.7%、5.4%；16.2%、21.6%），差异有统计学意义。结论：认为舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼联合应用可以抑制血浆肾素-血管紧张素-醛固酮对血压的波动，用于显微耳科手术效果满意，安全可行 。

瑞芬太尼；丙泊酚；显微耳科手术

肌松药，又称N2胆碱受体阻滞药，能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛，但无镇静和镇痛作用，主要作为全身麻醉的辅助用药应用于临床麻醉。麻醉后会有不同程度的肌松药残余，导致低通气、误吸窒息等问题发生，严重时威胁病人生命。文献报道［1］对于肌松需求低的手术，无肌松药气管插管全身麻醉即可达到满意的疗效。显微耳科手术即为术中不需要太深的肌松就可完成的手术。同时手术中机体对应激原会做出综合反应，主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）兴奋为主的一系列神经内分泌反应［2］。瑞芬太尼是新型阿片类镇痛药，其镇痛作用比芬太尼强，麻醉起效快，停药后消除迅速。丙泊酚也是短效静脉麻醉药，具有起效快、苏醒快的优点［3］。本次研究希望发现无肌松药下瑞芬太尼-丙泊酚全麻对患者循环与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响，评价无肌松药气管插管全身麻醉用于显微耳科手术的安全性。

1　资料与方法

1.1病例选择 收集我院2011年12月～2014年1月期间进行显微镜下乳突根治术患者84例。随机分为无肌松组42例，肌松组42例。无肌松组平均年龄（52.3± 8.1）岁，其中男性24人，女性18人，体重64.9±11.2kg；肌松组平均年龄（53.3±11.4）岁，其中男性23人，女性19人，体重62.6±12.9kg。两组人员性别、年龄、体重差异无统计学意义。

1.2入选标准及排除指标 入选标准：（1）就诊时临床资料、治疗经过完整。（2）ASA评级标准为一二级并且麻醉过程平稳。（3）每个研究对象能配合护理人员，自愿参与本次研究。 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。

1.3研究方法 患者进入手术室后接监护仪，开放静脉通路，监测患者心率、血压、脉搏等生命体征。静注阿托品0.01 mg/kg后，给予舒芬太尼（德国IDT Biologika GmbH、注册证号：H20100123）0.5 g/kg、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司批准文号：H20040079）2 mg/kg、氯化琥珀胆碱（上海旭东海普药业有限公司，批准文号：H31020599）l mg/kg诱导并气管插管。连接麻醉机间歇正压通气。无肌松组静脉持续输注丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉。肌松组插管后静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg，持续静脉输注丙泊酚+瑞芬太尼0.05～0.3 g/（kg·min）维持麻醉，手术结束前适量新斯的明拮抗肌松残余。患者清醒后拔管后观察无异常，送回病房。

1.4评价标准 （1）评价两组患者切皮时（T1），电钻磨骨时（T2），拔管后10min（T3）各点肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平.同时术中使用飞利浦监护仪记录切皮时（T1），电钻磨骨时（T2），拔管后10min（T3）各点时患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及心率（HR）。血样标本采取后，使用江苏大学酶联免疫闪烁仪型号GP-201及配套免疫盒测定肾素、血管紧张素II、醛固酮。（2）记录两组不良反应（心律失常、恶心、呕吐）和并发症（低氧血症）发生比例。

1.5统计分析 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差描述，两组均数的比较使用t检验。计量资料采频数描述，用χ2检验法。以P＜0.05作为有统计学意义。

2　结果

2.1两组切皮时、电钻磨骨时、拔管后各点指标比较两组切皮时、电钻磨骨时，SBP、DBP、MAP及HR差异无统计学意义（P＞0.05）；拔管后肌松组SBP、DBP、MAP及HR明显高于无肌松组（P＜0.05），见表1。

表1　两组切皮时，电钻磨骨时，拔管后各点SBP、DBP、MAP及HR比较

2.2两组切皮时，电钻磨骨时，拔管后时肾素、血管紧张素II、醛固酮水平比较 两组切皮时、电钻磨骨时，肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平差异无统计学意义（P＞0.05）；拔管后肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组切皮时、电钻磨骨时、拔管后肾素、血管紧张素II、醛固酮水平比较

2.3两组不良反应和并发症比较 无肌松组不良反应为1例心律失常，并发症为2例低氧血症。肌松组不良反应为1例心律失常、2例恶心、3例呕吐和4例低氧血症，无肌松组和肌松组不良反应和并发症分别为（2.7%、5.4%；16.2%、21.6%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　无肌松组和肌松组不良反应和并发症比较

3　讨论

显微镜下乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳炎的主要手术方法，能达到清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变组织，制止流脓，获得干耳，防治颅内、外并发症，明显改善听力的优良效果。耳部结构复杂并邻近动脉、神经等重要结构，手术需要操作精细，患者术中体动可能引起手术副损伤，导致面瘫、失聪等后果，因此，显微耳科手术常选择气管插管全身麻醉，但手术本身无肌松要求。

从本次研究结果来看，无肌松组及肌松组患者在切皮时，电钻磨骨时，各观察结果无统计学差异，拔管后的观察指标才有统计学差异。此结果说明瑞芬太尼-丙泊酚无肌松药气管插管全麻用于显微耳科手术效果与有肌松条件下差异不大，麻醉维持平稳，术中患者生命体征平稳，但术后安全性更高，不良反应的发生更少。我们认为无肌松药气管插管全麻的优点是除了能抑制大脑皮层、下丘脑对大脑皮层的投射系统，还能阻断伤害性刺激向交感神经的传导，减轻手术对机体应激的影响［4-5］。

此外我们认为舒芬太尼+丙泊酚+瑞芬太尼联合使用有以下优点。舒芬太尼主要作用于μ阿片受体，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，与阿片受体的亲和力较芬太尼强，不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长［6］。代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一［7］。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，静脉给药后，快速起效，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟［8］。其镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与给药剂量和持续给药时间无关。血浆蛋白结合率约70%，代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，长时间输注给药，体内无蓄积［9］。丙泊酚是起效迅速、短效的全身麻醉药，首相具有迅速分布、迅速消除的特点。通过激活GABA受体—氯离子复合物，发挥镇静催眠作用［10］。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应，能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛，其镇痛作用很微弱，因此需与其他镇痛联合使用。

综上所述，我们认为舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼联合应用可以抑制血浆肾素-血管紧张素-醛固酮对血压的波动，用于显微耳科手术效果满意，安全可行。

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Microsurgery operation in without muscle relaxant effect of remifentanil and propofol

Wang Feng-juan， Li Chuan-gang， Ma Jin-feng， Wang Wei-wei
（Department of Anesthesiology， The Second Hospital of Shandong University， Jinan 250033， China）

Objective Study on microsurgery operation without muscle relaxant effect of remifentanil and propofol. Methods Collected in our hospital were performed under microscope in patients with radical mastoidectomy from 2011.12 to 2014.1，a total of 74 cases. Randomly divided into without muscle relaxant group 42 cases， 42 cases of loosening muscle group. Two groups both given endotracheal intubation after induction. No muscle relaxant group of venous continuous infusion of propofol plus fentanyl maintain anesthesia. Muscle relaxant group after intubation intravenous vecuronium bromide 0.1 mg/kg， continuous intravenous infusion of propofol + r fentanyl， maintain anesthesia.Evaluation of two groups of patients （T1）， when cut a skin electric drill grinding bone （T2）， 10 min after extubation （T3） each point renin， angiotensin II， aldosterone levels. At the same time， intraoperative use of philips monitor records cut skin， drill grinding bone， 10 min after extubation each point when patients with SBP， DBP， MAP and HR. Results No muscle group and the muscle group cut come loose skin， drill grinding bone， various points SBP， DBP， MAP and HR， and each point renin， angiotensin II， aldosterone level difference is no statistical significance. Two groups come loose after extubation SBP， DBP， MAP，HR and renin， angiotensin II， aldosterone level difference was statistically significant. Two groups adverse reaction and complications were respectively （2.7%， 5.4%， 2.7%， 5.4%）， the difference was statistically significant. Conclusion We think of sufentanil and propofol and fentanyl combined application can inhibit the plasma renin - angiotensin - aldosterone on blood pressure fluctuations， used for microscopic otology with satisfactory effect and safe and feasible.

remifentanil； Propofol； microsurgery operation

R614

A

1673-016X（2015）03-0068-03

2015-02-10

李传刚maomao2025@163.com