王有鹏教授应用辨病辨证辨体思想治疗小儿咳嗽变异性哮喘的经验*

2015-11-01谭杰军王甜甜指导王有鹏

中国中医急症 2015年9期

关键词：王师射干麻黄

谭杰军　王甜甜　指导　王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001）

·专家经验·

王有鹏教授应用辨病辨证辨体思想治疗小儿咳嗽变异性哮喘的经验*

谭杰军1王甜甜1指导王有鹏2△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001）

临证经验王有鹏辨病辨证辨体咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘（CVA）患病人群中儿童占主体，其中近30%的CVA儿童最终进展为支气管哮喘［1］。如果不及时治疗，可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑，因此早期防治至关重要。王有鹏教授系黑龙江中医药大学教授，第2批全国优秀中医临床人才，黑龙江省名中医，博士生导师。王有鹏教授从事中医儿科临床工作近30年，用药精准，应用中医药防治小儿CVA，取得了很好的疗效。现将其经验初步整理如下。

1　中医病名认识

在中医传统著作中，没有与CVA完全对应的病名记载，故从该病临床证候特点分析，大多医家将其分属于“咳嗽”“风咳”“痉咳”“肺痹”等不同疾病范畴［2-4］。古代医家虽然认识到CVA缠绵难愈的特点，但多以咳治之，辨为外感和内伤两大类。王师曾师从全国著名老中医王烈教授，认为CVA的本质为哮，“哮咳”病名较为适宜。“久咳痰郁终成哮”。临证发现这类患儿从其病因病机来看都与哮相似，以咳论治往往效果不佳，而以治疗哮喘的药物治之，收效甚佳。哮者言其病因病机与哮喘相似，咳者言其症状以咳嗽为主，不见喘息和哮鸣。经国家中医药管理局重点专科协作组讨论通过，“哮咳”病名被写入了新世纪创新教材《中医儿科学》中。

2　病因病机分析

王师认为CVA的发生与风邪有密切关系，风邪是本病的主要致病因素。CVA以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，以夜间和（或）清晨为重。急性期患者多表现为刺激性干咳，伴少痰或无痰，遇冷空气或刺激性异味可使症状加重，多伴咽痒、喷嚏或瘙痒等过敏症状，临床上常表现为反复发作。这些正符合风证“善行而数变”“无风不作痒”的特点。更为显著的是，咽喉及气道一有痒感，随即剧烈咳嗽，难以抑制，正是“风盛则挛急”的特点。《素问·风论》云“肺风之状，多汗，恶风，色皏然白，时咳短气，昼日差，暮则甚”。大多数CVA的症状也与《素问·风论》描述的咳嗽、短气、恶风、咳嗽夜重昼轻等表现基本一致［5］。所以说风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素。这与隋·巢元方《诸病源候论》和唐·孙思邈《千金方》中提出的“风邪为患”观点一致。

CVA发病机理复杂，目前尚未形成统一认识。《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云“咳嗽之要，止惟二证……一曰外感，一曰内伤……夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也……咳证虽多，无非肺病”。所谓“五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也，故五脏六腑各有其证……然无非以肺为主也”。

宗景岳论咳之精髓，结合现代医学之认识，王师认为，CVA属于“咳嗽”，又不拘于“咳嗽”，本质为哮，应突破表象，从“哮”论治。其病因病机与哮相似，但又有所不同。如哮喘的发生发展及预后转归始终以痰为主导，治疗应以痰为中心，根据寒热不同分而治之。CVA内伏之痰饮虽贯穿病程始终，但尚未达到哮喘之“痰湿壅盛”状态。随着病情进展，痰饮逐渐凸现，才发展为典型哮喘之夙根。

王师认为，肺失宣降、肺气上逆是CVA的基本病机。本病初起多为感受外邪而发，因调治失当或患者体质因素，以致咳嗽缠绵难愈，肺气损伤，且易转为哮证。本病病位在肺，涉及表里，证属本虚标实。本虚为肺、脾、肾亏虚，标实多为风邪、痰浊等夹杂。病因病机上本病早期以风、痰为主，后期则以瘀、虚为主。

3　辨病辨证辨体论治

对于CVA的诊治，王师主张将辨病、辨证、辨体三者相结合。

3.1辨病论治辨病论治是对疾病的整体认识——长期规范防治，指导全局，意义重大。CVA作为一种过敏性疾病，诊断前应详细询问患儿病史、过敏史及家族史，密切观察患儿临床表现，并借助辅助检查，以降低误诊率。一旦确诊，应按照哮喘治疗原则，进行长期、持续、规范和个体化治疗。医患双方需通力合作，共同做到精治细防。患儿家长在配合医生诊治的同时，需细心观察患儿病情变化，精心防护，从衣、食、住、行等各个方面寻找诱因，严防过敏原，以防复发。

3.2辨证论治辨证论治是疾病发展过程中决定选方用药的关键——精准施药，有的放矢。临证上，王师按发作期、缓解期和稳定期分期辨证论治，以“急则治其标，缓则治其本”为原则，若反复发作，虚实夹杂，则祛邪扶正，标本兼顾。发作期，根据整体观念和辨证论治思想，结合患者体质特点执简驭繁，分为寒哮、热哮和虚哮。寒哮见咳嗽以夜间或晨起加重，鼻塞清涕，咽痒不适，恶寒，痰少色白多泡沫，舌淡红，苔薄白或白滑，脉浮紧，指纹淡红等症状。治以温肺散寒，化痰止咳，常用小青龙汤或《金匮要略》射干麻黄汤加减化裁。热哮多起病急骤，咳重，甚则哮鸣气喘急作，身热面赤，口干咽红，舌红苔黄，脉浮数或滑数，指纹紫滞。治以宣泄肺热，化痰止咳平喘，常用麻杏石甘汤、定喘汤或自拟“变通射干麻黄汤”加减化裁。虚哮多见于禀赋不足，或久病不愈之患儿，起病较缓，咳嗽或气喘无力，动则尤甚，痰壅喉间，神疲倦怠、大便不调，小便清长，面色苍白，舌淡苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。治以泻肺补肾，标本兼顾，治疗常用苏子降气汤、泻白温胆汤加款冬花、黄芪等或六君子汤加减化裁。缓解期主要表现为咳嗽明显减少，痰多，喉中痰鸣，舌淡苔薄，脉滑等，以治痰为要，当化痰止咳，王师习用温胆汤，如自拟泻白温胆汤、从龙温胆汤或温胆白果汤加减化裁。稳定期虽无明显临床症状，但仍当继续治疗，以防其复。王师以辨体为主，平衡体质阴阳，或利湿化痰，或温化痰饮，或补肾固本，多采用温胆汤系列方、苓桂剂合三子养亲汤或防哮汤加减治之。

3.3辨体论治辨体论治是中医已病防变、未病先防的主要着力点——治病求本，消除体质夙根。小儿为“纯阳之体”，患时行病多，病后易从热化。王师通过临床实践发现，随着生活环境和饮食结构的改变，当下患儿多数呈现热性体质，外感后常表现为风热闭肺，故常用自拟变通射干麻黄汤加减化裁。若进入稳定期，则咳止痰消，少见症状，但鉴于哮有夙根，应当既病防变，继续治疗。应以体质为据，辨体用药，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。王师常说“有病辨病，有证辨证，无病无证辨体”。王师在临证中重视体质在疾病发展中的根本作用，平衡患者的体质阴阳，降低了CVA复发的风险。

由此可见，辨病-辨证-辨体论治在CVA治疗中具有重要的临床指导作用。三者密不可分，应将其有机结合，以病统证，病证结合，辨证辨体，在防治小儿CVA的复发和预防其发展成为典型哮喘上取得良好疗效。

4　遣方用药

肺为娇脏，风邪袭肺，引动伏痰，风痰相搏，瘀阻肺络，因痰而致咳，因咳而致哮。伏痰瘀阻肺络是咳嗽缠绵难愈和逐渐转为哮喘的病理基础，所以祛风的同时，化痰同样重要。王师认为疏风宣肺，化痰止咳可作为CVA的基本治则。临证以自拟变通射干麻黄汤（射干、蜜麻黄、侧柏叶、蜜百部、苦杏仁、桔梗、芦根、甘草）为代表方加减变化施治，疗效确切。

变通射干麻黄汤是王师从《金匮要略》射干麻黄汤化裁而来。王师认为，小儿为“纯阳之体”，患时行病多，病后易从热化；且通过临床实践发现，随着气候变暖、小儿饮食习惯的变化，小儿多数呈现热性体质、痰湿体质，所以小儿外感后常表现为风热闭肺。“内有胶固之痰，外有非时之感”即易发生CVA，所以取《金匮要略》射干麻黄汤之意，取麻黄之宣肺平喘、射干之开痰降逆，去生姜、细辛之温，加侧柏叶、芦根之凉，芦根清透肺热，侧柏叶泻肺化痰，桔梗助麻黄以宣肺，杏仁、百部助射干以降气，变辛温之剂为辛凉之方，既尊崇仲景宣降肺气化痰之意，又符合现代小儿体质之变化，所以取名为“变通射干麻黄汤”。若发热较重，加石膏、黄芩、桑白皮；若咳嗽较重，加葶苈子、白果、瓜蒌；若伴鼻塞，加苍耳子、辛夷、蔓荆子；若伴咽喉肿痛，加玄参、蝉蜕、浙贝母等。

5　典型病例

患某，男性，7岁，2013年11月1日初诊。主诉：反复咳嗽2月余，加重1周。现病史：患儿2个月前因外感后遗有咳嗽，反复发作迁延不愈。夜间及晨起咳嗽较多，痰少难咯，无喘息，伴有鼻痒，咽痒。自服多种抗生素效果不显。近1周咳嗽加重，前来就诊。四诊：恶风，咳嗽，咽痒，痰黏难咯，略有气短，咳则汗出，大便不成形，舌红，苔薄黄，脉浮数。患儿形体肥胖，平素喜食肉食及小食品。查体：咽轻度红肿，颌下淋巴结肿，双肺呼吸音粗，少量干鸣音。实验室检查：胸片未见异常，且查过敏原阳性。西医诊断为CVA；中医辨证：风热闭肺、肺失宣降。治法：疏风宣肺，清热化痰。方用变通射干麻黄汤加减：射干6 g，蜜麻黄6 g，侧柏叶10 g，蜜百部10 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，芦根10 g，甘草3 g，白屈菜5 g，玄参10 g，蝉蜕6 g，牛蒡子6 g，浙贝母6 g，旋覆花6 g，苍耳子10 g，枇杷叶6 g。服药1周后咳嗽减轻，咽肿、淋巴结肿已经不显，故去玄参、蝉蜕、浙贝母，加白果5 g，葶苈子10 g，前胡10 g以加强降气止咳的力量。服用1周后咳嗽明显减轻，仅夜间略咳，查患儿属湿热体质，以清利湿热之品稍佐宣降肺气之药以收功。

按语：本案患儿为湿热体质，以咳嗽为主要临床表现，在疾病整个过程中均有风热闭肺、肺失宣降的病机存在，所以可用疏风解表、宣降肺气的变通射干麻黄汤加减治疗。针对发热症状，可加石膏、黄芩等以加大清热之力，针对咳喘症状可加用白果、白屈菜等以加强止咳平喘之功，本方加浙贝母、地龙、黄芩等药已经制成院内制剂抗支糖浆，用于肺炎支原体肺炎与咳嗽变异性哮喘的治疗，取得了很好的疗效。

［1］Fujimura M，Hara J，Myou S.Change in bronchial responsiveness and cough reflexsensitivity in patients with cough variant asthma effect of inhaled corticosteroids［J］.Cough，2005，25（1）：5.

［2］刘成全，顾润环.顾维超主任医师辨治咳嗽变异性哮喘经验［J］.中国中医急症，2014，23（9）：1642-1664.

［3］晁恩祥.咳嗽变异型哮喘证治［J］.世界中医药，2006，1（1）：37-40.

［4］许先科.俞景茂教授治疗儿童咳嗽变异性哮喘经验［J］.中华中医药杂志，2014，29（7）：2229-2231.

［5］冯文杰，李向林.咳嗽变异型哮喘病机之我见［J］.中国中医药信息杂志，2010，17（3）：83.