调气通腑泄热法治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床研究*

田正云　赵浩　孔立△　董晓斌　何荣　魏金玲

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014；3.浙江省中医院，浙江杭州310006）

·研究报告·

调气通腑泄热法治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床研究*

田正云1赵浩2孔立2△董晓斌2何荣2魏金玲3

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014；3.浙江省中医院，浙江杭州310006）

目的观察调气通腑泄热法治疗脓毒症肠热腑实证胃肠功能障碍的疗效。方法60例患者按随机数字表法随机分为对照组30例和治疗组30例。对照组予常规西医治疗，治疗组在对照组基础上加中药治疗。治疗7 d后，比较两组患者治疗效果，并比较治疗前后PCT、CRP、胃肠功能障碍评分、中医证候积分和APACHEⅡ评分。结果治疗组总有效率83.33%高于对照组的56.61%（P＜0.05）。两组治疗后PCT、CRP、胃肠功能障碍评分、中医证候积分和APACHEⅡ评分均改善（均P＜0.05），且治疗组改善程度优于对照组（均P＜0.05）。结论调气通腑泄热法可改善脓毒症肠热腑实证胃肠功能障碍患者的相关实验室指标、临床症状以及胃肠功能，提高脓毒症治疗效果。

脓毒症胃肠功能障碍肠热腑实气机紊乱调气通腑泄热

脓毒症是ICU常见危重病，发病率较高。胃肠道是脓毒症最常见靶器官，脓毒症患者容易发生胃肠功能障碍。胃肠功能障碍同时又可诱发多脏器功能衰竭。中医药在治疗脓毒症改善胃肠功能方面取得了良好的效果，本研究主要观察应用调气通腑泄热法治疗脓毒症肠热腑实型胃肠功能障碍的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）诊断标准：（1）脓毒症诊断标准参照2001年“国际脓毒症定义会议”的诊断标准［1］。（2）胃肠功能障碍诊断标准按照1995年“庐山会议MODS病情分期诊断及严重程度评分标准”［2］。（3）中医肠热腑实证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》分型标准［3］设定。2）纳入标准：年龄18～80岁；符合脓毒症及胃肠功能障碍诊断标准，符合中医肠热腑实证诊断标准的患者。3）排除标准：受试者或家属不配合入组治疗；胃肠功能障碍由原发胃肠疾病导致者；病例资料不全；不接受中药治疗或对中药过敏者；近期使用促胃肠动力药物患者；腹腔感染大都与胃肠功能障碍有关，如消化道出血、消化道穿孔等，暂不将腹腔感染患者纳入研究。4）剔除标准：治疗期间受试者依从性差或发生严重不良事件，不能继续接受治疗者；受试者治疗过程中因各种原因退出者；受试者在治疗过程中应用了其他影响效果评价的药物或治疗方法。

1.2临床资料选取2014年6月至2015年3月山东中医药大学第一附属医院ICU住院的脓毒症患者，筛选出感染部位明确且有胃肠功能障碍的患者，其中导致感染原因主要是肺部感染、血行感染、泌尿系感染以及其他部位的感染。由中医专家根据患者病史和体征，四诊合参，辨证分型，筛选出其中的肠热腑实证患者，共计60例，其中肺部感染37例，血行感染9例，泌尿系感染3例，其他部位感染11例。按随机数字表法随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组男性17例，女性13例；平均年龄（56.77±10.63）岁。对照组男性18例，女性12例；平均年龄（57.03±11.51）岁。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组给予西医常规治疗，治疗方案根据2012年严重脓毒症和脓毒症休克管理治疗指南制定［4］，如重症监护、积极控制感染、治疗原发病、早期液体复苏、维持水/电解质平衡、合理使用血管活性药物、保护胃肠道黏膜、加强营养支持、合理氧疗以及机械通气等。治疗组在常规西医治疗基础上给予调气通腑泄热中药方：半夏12 g，人参30 g，大黄12 g，芒硝12 g，枳实24 g，厚朴15 g，生地黄24 g，黄芩12 g，黄连9 g，茯苓12 g，陈皮9 g，竹茹12 g，甘草9 g。随症加减：如热盛明显者增加大黄、芒硝、黄芩及黄连用量，减少人参用量；痰湿明显者可加大半夏、厚朴、茯苓及陈皮用量；阴津亏虚者可加大生地黄用量，并加用麦冬，减少半夏、厚朴用量。每日1剂，水煎300 mL，均分两份，早晚温服。两组疗程均为7 d。

1.4观察指标观察两组生命体征、胃肠道功能以及相关实验室指标变化情况，记录患者治疗前后的胃肠功能障碍评分、中医证候积分、APACHEⅡ评分以及降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）变化情况，并记录两组患者的治疗有效率。中医证候积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》设定［3］。

1.5疗效标准参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》［3］及《中药新药临床研究指导原则》［5］相关章节设定。痊愈：生命体征及实验室指标恢复正常，各项评分降至正常范围内。有效：生命体征基本恢复正常或仅用少量药物即可维持正常，实验室指标及各项评分明显改善。无效：用药后生命体征仍难以维持稳定，实验室指标无变化或有加重趋势，病情恶化。

1.6统计学处理采用SPSS17.0统计软件。计量资料数据以（±s）表示，采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组脓毒症患者临床疗效比较见表1。结果示，治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）。

表1　两组脓毒症患者临床疗效比较（n）

2.2两组脓毒症患者治疗前后PCT、CRP比较见表2。两组治疗后PCT、CRP均较治疗前有所降低（均P＜0.05），且治疗组优于对照组（均P＜0.05）。

表2　两组脓毒症患者治疗前后PCT、CRP比较（±s）

表2　两组脓毒症患者治疗前后PCT、CRP比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间PCT（ng/mL）CRP（mg/L）治疗组治疗前13.08±5.00109.27±21.10（n=30）治疗后1.25±0.49*△54.57±18.07*△对照组治疗前13.27±4.68110.13±23.13（n=30）治疗后4.79±2.77*75.07±16.96*

2.3两组脓毒症患者治疗前后各项评分比较见表3。两组胃肠功能障碍评分、中医证候积分以及APACHEⅡ评分均较治疗前有所降低（均P＜0.05），且治疗组优于对照组（均P＜0.05）。

表3　两组脓毒症患者治疗前后各项评分比较（分，±s）

表3　两组脓毒症患者治疗前后各项评分比较（分，±s）

组别时间APACHEⅡ评分胃肠功能障碍评分中医证候积分治疗组治疗前20.03±4.65（n=30）治疗后12.13±4.29*△对照组治疗前19.83±4.43 1.97±0.7614.97±4.41 0.67±0.71*△4.10±2.78*△2.00±0.6914.83±4.14（n=30）治疗后15.63±4.38*1.17±0.70*7.93±3.06*

3　讨论

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，进一步发展可导致脓毒症休克、多器官功能障碍综合征等严重并发症。胃肠道是脓毒症诱发多器官功能障碍时最易受损的靶器官，同时胃肠功能障碍在脓毒症的发病过程也发挥了重要作用，是脓毒症启动器官［6］，因此采取有效措施防止胃肠功能的损害，在预防脓毒症发生、降低脓毒症死亡率中有重要意义。

中医在治疗脓毒症改善胃肠功能方面取得了良好的疗效。中医认为毒邪是导致脓毒症发病的主要病理因素，毒邪内扰，脾失健运，不能化生精微以养五脏，同时运化失司，水湿内聚，导致病理产物骤生；脾气受损，气血化生无源，正气不足，不能抵御毒邪，导致毒邪炽盛，加重病情，形成恶性循环。临床研究发现脓毒症证型以实证最为多见［7］，而肠热腑实证又是脓毒症胃肠功能障碍的常见证型［8］。肠热腑实型脓毒症胃肠功能障碍是大肠实热，灼烧津液，导致大便干燥而坚，同时实热与积滞互结于肠胃致传导不利，中焦气机不畅，脾气不升，胃气不降，胃失和降，引起胃气上逆，脘腹痞闷等症状。脾失运化，不能运化水谷精微以养全身，致使津液停聚体内，化生痰湿，导致瘀浊壅塞，阻滞气机，加重中焦气机不畅。中焦亦是三焦气机升降之枢纽，其气机升降失常则导致全身气机紊乱，诱发或加重病情［9］。

调气通腑泄热方是由大承气汤、半夏泻心汤、温胆汤加减化裁而成。方中大黄、芒硝苦寒泄热，软坚润燥，泄下通便；厚朴、枳实散结开痞，行气导滞，使内阻积滞排出有路，4药合用使得泄下与行气并重，达峻下热结，畅通胃肠气机之效；半夏辛温散结除痞，黄芩、黄连苦寒泄热开痞，3药合用，寒热平调，辛开苦降，共奏调理中焦气机之效，使得脾升胃降，气机条畅，半夏又善祛痰浊，降逆和胃；竹茹甘寒，专清痰热；枳实散结除痞消痰；陈皮燥湿理气化痰；茯苓健脾渗湿，以治生痰之源；人参、生地黄补气生津，防止泄下太过；甘草补脾和中，调和诸药。诸药合用，共奏泄热攻下、燥湿化痰、调理气机之功效，攻补兼施，标本兼治，使气机升降出入协调，脾得升清，胃得降浊，中焦气机升降有序，则三焦气机条畅，脏腑功能恢复正常。

PCT和CRP是临床常用于监测感染的炎症指标。PCT是血清降钙素的前肽物质，正常情况下含量极少，全身细菌感染时其含量会明显升高；CRP是由炎症介质诱导肝细胞合成的一种急性期蛋白，其升高与炎症感染程度密切相关，两者含量变化可反映全身感染严重程度密。APACHEⅡ评分是ICU常用评估病情严重程度和预后的评分系统，分值越高，病情越严重，本研究中APACHEⅡ评分能较好反映脓毒症胃肠功能障碍患者的整体病情状况。中医证候积分和胃肠功能障碍评分变化能及时反映中医症状和胃肠功能改善情况。

本研究结果示，治疗组采用中医辨证治疗，炎症指标及各项评分较治疗前明显改善，且优于对照组。治疗组不仅总有效率高于对照组，且胃肠功能障碍恢复较好，感染情况及整体病情状况均较对照组改善明显，提示调气通腑泄热法治疗脓毒症肠热腑实型胃肠功能障碍疗效显著。胃肠功能的恢复有赖于感染得到有效控制，其作用机制可能与调气通腑泄热方抑制了胃肠道炎症信号转导通路的表达有关，但有待于动物实验的研究证实。

综上所述，调气通腑泄热法可改善脓毒症肠热腑实型胃肠功能障碍患者的相关实验室指标、临床症状以及胃肠功能，提高脓毒症治疗效果。

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［9］孔立，卢笑晖，江涛.全身炎症反应综合征的根本病机是气机逆乱［J］.中国中西医结合急救杂志，2005，12（2）：68-70.

Clinical Research on Regulating Gas，Purgation and Purging Heat in the Treatment of Sepsis with Gas-trointestinal Dysfunction

TIAN Zhengyun，ZHAO Hao，KONG Li，et al.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China

Objective：To observe the therapeutic effect of the method of regulating gas，purgation and purging heat on the treatment of sepsis with gastrointestinal dysfunction of intestinal dryness.Methods：60 cases of intestinal dryness sepsis with gastrointestinal dysfunction were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.The control group were treated with western medicine，while the treatment group were treated with traditional Chinese medicine and western medicine.After 7 days of treatment，the therapeutic effects were compared between the two groups.And we compared PCT，CRP，gastrointestinal dysfunction score，TCM syndrome score and APACHEⅡscore before and after the treatment.Results：Treatment effective rate of the treatment group was 83.23%，significantly higher than 56.61%of the control group（P＜0.05）.After treatment，PCT，CRP，gastrointestinal dysfunction score，TCM syndrome score and APACHE score in both groups，compared with before treatment，were decreased（P＜0.05）.In the Comparison between groups，the treatment group decreased more obviously（P＜0.05）.Conclusion：The method of regulating gas，purgation and purging heat can improve the laboratory indexes，clinical symptoms and gastrointestinal function of the patients of sepsis with gastrointestinal dysfunction of intestinal dryness，and improve the efficiency of the treatment of sepsis.

Sepsis with gastrointestinal dysfunction；Intestinal dryness；Air disorder；Regulating gas，purgation and purging heat

R631

B

1004-745X（2015）09-1528-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.008

2015-05-16）

山东省自然科学基金计划项目（ZR2010HL062）

（电子邮箱：konglizy2@163.com）