超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌菌血症的耐药性与危险因素分析

吕　昕　周林水　吴建浓　曹俊敏　王　真　张　弘

超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌菌血症的耐药性与危险因素分析

吕昕周林水吴建浓曹俊敏王真张弘★

目的 探讨超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌菌血症患者的相关危险因素。方法 回顾性分析2010年1月至2013年6月152例血培养结果为大肠埃希菌患者的临床资料，采用单因素分析与多因素Logistic回归分析产ESBLs大肠埃希菌菌血症的危险因素。结果 单因素分析：住院天数≥28d﹑应用三代头孢菌素﹑中心静脉置管是产ESBLs大肠埃希菌菌血症的危险因素；多因素Logistic回归分析：应用三代头孢菌素与中心静脉置管是独立危险因素。结论 对中心静脉置管的患者进行密切监测，减少三代头孢菌素的应用，能预防和控制产ESBLs大肠埃希菌血流感染的发生。

大肠埃希菌 产超广谱β-内酰胺酶 菌血症 危险因素

大肠埃希菌在血流感染革兰阴性病原菌中居首位，也是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的代表菌株。ESBLs由质粒介导，能水解青霉素类、头孢类抗生素，同时易在同种属甚至不同种属细菌间传递造成暴发流行，其传播性以及多重耐药性给临床抗感染治疗造成极大困难。为了解产ESBLs大肠埃希菌血流感染的相关危险因素，作者对152例血培养标本为大肠埃希菌的患者为对象，进行单因素与多因素分析，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2010年1月至2013年6月浙江中医药大学附属第一医院送检血培养结果为大肠埃希菌的患者152例，其中产ESBLs大肠埃希菌78例和不产ESBLs大肠埃希菌74例。

1.2细菌培养及药敏试验 所有患者均采集不同部位的双套血液样本进行细菌培养，每套样本均进行需氧菌培养和厌氧菌培养。采用Vitek-2 Compact全自动微生物鉴定仪对细菌进行鉴定和药敏，药敏判断标准参照美国临床和实验室标准协会（CLSI ）2012版。

1.3分析方法 收集可能影响ESBLs大肠埃希菌菌血症发生的相关临床指标15项，包括患者年龄、性别、住院天数、基础疾病（血液肿瘤、实体肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、手术）、入住ICU、糖皮质激素、应用三代头孢菌素、喹诺酮类药物、中心静脉置管、胃肠外营养、混合感染。

1.4统计学处理 采用WHONET 5.6和SPSS17.0软件。用χ2检验、Logistic回归分析，以P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1产ESBLs大肠杆菌科室分布 见表1。

表1　大肠埃希菌菌血症科室分布及构成比［n（%）］

2.2产ESBLs与非产ESBLs菌株的耐药率比较 产ESBLs大肠埃希菌耐药率＞50%，与非产ESBLs大肠埃希菌比较，差异有统计学意义。两组细菌均对丁胺卡那、厄他培南、亚胺培南、头孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦保持较好的敏感性。见表2。

表2　大肠埃希菌菌血症的抗菌药物耐药率

2.3产ESBLs大肠埃希菌菌血症危险因素的单因素分析 ESBLs组和非ESBLs组的住院天数≥28d（χ2=3.920，P＜0.05）、应用三代头孢菌素（χ2=10.534，P＜0.05）、中心静脉置管（χ2=8.784，P＜0.05）之间比较，差异有统计学意义。见表3。

表3　产ESBLs大肠埃希菌菌血症危险因素的单因素分析［n（%）］

2.4产ESBLs大肠埃希菌菌血症危险因素的多因素分析 应用三代头孢菌素、中心静脉置管是产ESBLs大肠埃希菌菌血症的独立危险因素。见表4。

表4　产ESBLs大肠埃希菌菌血症危险因素的多因素分析

3　讨论

大肠埃希菌是引发血流感染的主要革兰阴性菌。产ESBLs大肠埃希菌菌血症是临床上危及患者生命的严重感染性疾病，病死率高［1］。产ESBLs细菌可以发生垂直传播，也可以通过质粒或转座子将产酶基因水平传播给敏感的非产酶细菌，引起更多的细菌产生ESBLs，从而引起院内感染的爆发流行［2］。产ESBLs大肠埃希菌血流感染菌株主要分布于血液科与肿瘤科。这些患者由于原发病特点及化疗、放疗、造血干细胞移植的应用等，导致机体免疫功能低下、粒细胞减少或缺乏。住院时间长和反复应用抗菌药物的易感人群，应用激素和侵入性操作等治疗措施，极易发生血流感染［3］。

产ESBLs大肠埃希菌携带率高，同时因质粒的介导还可能携带Ampc酶、氨基糖苷酶及喹诺酮类等耐药基因而表现出多药耐药。ESBLs并不能直接水解氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类和头霉素类抗菌药物，本组资料中产ESBLs菌株与非产ESBLs株对上述药物耐药率差异有统计学意义（P＜0.05），可能与这些耐药基因与ESBLs耐药基因共用相同的启动子增加其耐药性［4］，也提示多种耐药机制的存在。本资料显示，无论是产ESBLs或非产ESBLs大肠埃希菌株对丁胺卡那和碳青霉烯类抗菌药物高度敏感，其次是哌拉西林/他唑巴坦，耐药率均＜10%，提示大肠埃希菌引起的血流感染重症患者，碳青霉烯类药物为首选，但同时，耐碳青霉烯类大肠埃希菌占5.13%～6.67%，因此应结合临床考虑［5，6］。

本资料中，产ESBLs的临床危险因素单因素分析表明，住院时间≥28d、应用三代头孢菌素、中心静脉置管是发生产ESBLs菌感染的危险因素。多因素Logistic回归分析结果显示应用三代头孢菌素、中心静脉置管是产ESBLs大肠埃希菌菌血症的独立危险因素，与文献报道的基本一致［7］。本资料显示，大肠埃希菌血流感染患者中，应用三代头孢菌素的患者感染产ESBLs菌株的风险是未应用三代头孢菌素患者的2.144倍。各种侵入性的操作尤其是中心静脉置管等提高危重患者的监测和救治水平，同时也为产ESBLs菌侵入机体提供机会，造成血流感染。因此，尽量缩短中心静脉置管时间，严格无菌操作，加强洗手和消毒灭菌处理是预防和控制医院内产生ESBLs菌株感染的重要措施。

1 Phua J，Koay ES，Lee KH.Lactate，Procaleitonon，and aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognositication in septic shock.Shock， 2008，29（3）：328～333.

2 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2010， 4（2）：51～54.

3 Wang FD，Lin ML，Liu CY.Bacteremia in patients with hematological malignancies.Chemotherapy，2005，51（2-3）：147～153.

4 Dhillon RHP，Clark J.ESBLs：A Clear and Present DangerJ/OL.Crit Care Res Pract， 2012.625170.

5 Hindiyeh M，Smollen C，Crossman Z，et al.Rapid detection of blaKPC carbapenemase genes by real-time PCR.J Clin Microbiol，2008， 46（9）：2879～2883.

6 何晓峰，刘金禄，邵端芳等.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌感染及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2011，21（6）：1239～1241.

7 汤春波，齐勇.Cox比例风险模型分析ESBLs大肠埃希菌致尿路感染危险因素.中华全科医学，2014，12（3）：397～399.

Objective To discuss the risk factors and drug resistance of extended-spectrum beta-lactamases producing Escherichia oli isolated from blood culture. Methods Retrospective ananlysis of 152 cases of Escherichia oli isolated from blood culture from January 2010 to June 2013 in our hospital.The univariate analysis and multivariate logistic regression ananlysis were used to analyze the risk factors.Results Univariate analysis revealed that three factors associated with the infection caused by ESBLs producing bacteria were hospital stay not less than 28 days，invasive catheterization and use of Third generation cephalosporins. Result From multivariate logistic regression ananlysis showed that the risk factors were invasive catheterization and use of third generation cephalosporins.Conclusion The patients with the use of third-generation cephalosporins，central venous catheters must be closely monitored.The effective strategies and measures should be carried out to reduce the infection of ESBLs producing bacteria in hospitals.

Escherichia oli Extended-spectrum beta-lactamases Blood culture Risk factors

浙江省卫生厅科研基金（2013KYB187）；浙江省中医药管理局科研基金（2013ZQ014）

310006 浙江中医药大学附属第一医院呼吸内科（吕昕 周林水 吴建浓 曹俊敏 王真）310000 浙江中医药大学附属第三医院（张弘）