重症监护室医院获得性肺炎的临床分析

詹才云魏 晟*

（1 华中科技大学同济医学院公共卫生学院流行病学与卫生统计学系，湖北 武汉 430030；2 海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000）

重症监护室医院获得性肺炎的临床分析

詹才云1,2魏 晟1*

（1 华中科技大学同济医学院公共卫生学院流行病学与卫生统计学系，湖北 武汉 430030；2 海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000）

目的 分析重症监护室患者发生获得性肺炎的危险因素、病原菌分布情况及药敏情况。方法 回顾性分析2011年1月至2014年8月三亚某三级综合医院ICU医院获得性肺炎48例患者的临床资料、痰液培养病原菌分布及药敏性。结果 48例患者获得性肺炎的发病危险因素有：侵入性操作、神经肌肉疾病、营养不良或低蛋白血症、吸痰、休克；痰液培养共分离出314株病原菌，其中以革兰阴性菌为主，共287株，占91.40%；革兰阳性菌9株，占2.87%；真菌18株，占5.73%；G-菌中主要致病菌鲍曼不动杆菌对多黏菌素、米诺环素敏感率分别为95.39%、95.61%，铜绿假单胞菌对多黏菌素敏感率为92.36%。结论 侵入性操作、神经肌肉疾病、营养不良或低蛋白血症、吸痰、休克是ICU院内获得性肺炎的主要危险因素，ICU肺炎感染主要以革兰阴性菌感染为主，真菌感染有增加趋势。

重症监护室；医院获得性肺炎；危险因素；病原菌；耐药性

重症监护病房（ICU）中危重患者多，是当前发生医院感染的高危科室，其中以获得性肺炎最常见，病死率高。分析医院获得性肺炎（HAP）的发病危险因素、病原体分布及药敏情况，将有助于制定相应的措施防治获得性肺炎，提高ICU患者的抢救成功率。

1　资料与方法

1.1研究对象：选择2011年1月至2014年8月三亚某三级综合医院ICU出院的患者436例，根据中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸病学分册》的标准[1]，确诊医院获得性肺炎48例，占ICU出院患者数的11.09%，其中男性38例，女10例。平均年龄62岁（范围1～95岁），65岁以上患者28例，占58.33%；40～65岁12例，占25%；1～40岁8例，占16.67%。平均ICU住院时间30.90 d，最短住院时间2 d，最长住院时间284 d。将同期入住ICU超过48 h，不发生院内获得性肺炎的患者114例作为对照。

1.2观察指标：根据文献资料，确定影响院内获得性肺炎的23种可能的暴露因素，包括患者人口学特征、严重基础疾病（包括糖尿病、呼吸衰竭、心脏衰竭、肾功能衰竭、恶性肿瘤）、昏迷、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、上腹部或胸部手术、营养不良或低蛋白血症、住院持续时间、严重颅脑外伤或颅内高压、侵入性操作（机械通气、气管插管/切开、留置胃管、留置深静脉导管）等以及病原学检查结果。

表2　主要革兰阴性菌对常用抗生素的敏感率（%）

1.3资料收集：采用回顾性研究方法，按设计表格，据病史记录填写《ICU肺炎患者信息登记表》，内容包括患者基本信息、发病就诊情况、危险因素、痰培养结果及抗生素耐药性等相关信息。

1.4统计学处理：危险因素的筛选采用SPSS15.0统计软件，进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05具有统计学差异。

2　结 果

2.1ICU获得性肺炎的发病危险因素：对上述23种可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出危险因素有侵入性操作、神经肌肉疾病、营养不良或低蛋白血症、吸痰、休克，见表1。

表1　ICU医院获得性肺炎危险因素分析

2.2病原菌的分布：2011年1月至2014年8月31日，重症监护室医院获得性肺炎患者痰液培养共分离出314株病原菌，其中以革兰阴性菌为主，共287株，占91.40%；革兰阳性菌9株，占2.87%；真菌18株，占5.73%。

2.3药敏试验结果：药敏结果显示，主要病原菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体对多黏菌素的敏感率达90%以上，见表2。培养出来的9株G+对万古霉素、利奈唑胺、美满霉素的敏感率均达100%。各种真菌对氟胞嘧啶的敏感率均达80%以上。

3　讨 论

医院获得性肺炎是重症监护病房最为常见的医院内感染，发病率高达8%～22%[2]，居院内感染的第一、二位。本院ICU是综合性ICU，收治各类重症患者，医院内获得性肺炎的发生率为11.01%，与上述文献报道相一致。

3.1医院获得性肺炎的相关危险因素：通过多因素Logistic 回归分析，筛选出侵入性操作、神经肌肉疾病、营养不良或低蛋白血症、吸痰、休克5个危险因素，其发病的相对危险度分别为11.995、7.836、5.690、4.185、3.295。气管插管或气管切开破坏了患者上呼吸道的屏障功能，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，使鼻腔、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏，进入下呼吸道造成感染[3]。神经肌肉疾病或休克患者出现呼吸功能不全时会有咳嗽功能障碍，加上长期卧床等原因，容易发生肺部感染[4]。

3.2获得性肺炎的病原菌分布：重症监护室HAP患者痰液培养共分离出314株病原菌，其中以革兰阴性菌为主，共287株，占91.40%，鲍曼不动杆菌居首位，共96株（30.57%），铜绿假单胞菌67株（21.34%），嗜麦芽窄食单胞菌57株（18.15%），肺炎克雷伯菌25株（7.96%），鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体10（3.18%），其余包括产气肠杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等共32株（10.19%），该结果与国内外研究相符合[5-7]。而革兰阳性菌较少，仅9株（2.87%），仍以金黄色葡萄球菌为主。目前患者合并真菌感染的比例提高，赶超革兰阳性菌，占5.73%，主要为白色念珠菌，国内也有类似报道[8]。考虑为ICU患者身体衰竭，免疫力低，加之广谱抗生素的广泛应用，导致体内正常菌群失调有关。

3.3获得性肺炎病原菌的药敏性分析：研究结果显示，ICU获得性肺炎的致病菌耐药性较高，G-菌中鲍曼不动杆菌对多黏菌素、米诺环素、美满霉素敏感率分别为95.39%、95.61%、61.64%，其余抗菌药敏感率均＜40%；铜绿假单胞菌对多黏菌素、阿米卡星、亚胺培南（泰能）敏感率分别为92.36%、78.85%、75.16%；嗜麦芽窄食单胞菌除了对米诺环素、美满霉素、复方新诺明、左氧氟沙星、替卡西林/棒酸敏感率在70%以上，对其他抗菌药广泛耐药；肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南（泰能）、阿米卡星敏感率较高，分别为98.6%、98.6%、93.01%；鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体对多黏菌素的敏感率100%，其余抗生素不足20%。

G+菌中金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、美满霉素敏感率达到100%。真菌中主要的白色念珠菌、白假丝酵母菌对两性霉素、氟胞嘧啶敏感率在90%以上，白色念珠菌对伊曲康唑的敏感率较低，仅有14.63%。

总之，对于长期卧床的患者，应经常翻身、拍背，及时排痰引流，严格掌握各种侵入性操作的指征，严格执行消毒隔离及无菌操作技术规程，减少危险因素引起肺炎的发病率。加强ICU患者病原菌及药敏性的监测，并根据药敏结果合理选用抗菌药物，不仅对患者积极有效的治疗至关重要，而且对提高临床抗菌药物经验治疗水平也有一定的指导意义。

[1] 中华医学会.临床诊疗指南•呼吸病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:39-43.

[2] 何礼贤,陈雪华,潘珏,等.重症监护室医院获得性肺炎发病及预后危险因素分析[J].中华结核和呼吸杂志,1998,21(9):532-534.

[3] Georges H,Leroy O,Guery B,et al.Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheotomy[J].Chest,2000,118(3):767.

[4] 彭伟,卜碧涛.神经肌肉疾病与呼吸功能不全[J].内科急危重症杂志,2011,17(1):36-38.

[5] 陈淑兰,李正军,路娟,等.重症监护病房医院感染菌分布与耐药性分析[J].微生物杂志,2012,32(1):100-105.

[6] 吕晓强,唐从峰,陈国华.神经内科重症监护室医院获得性肺炎病原菌分析及防治对策[J].卒中与神经疾病,2011,18(1):45-47.

[7] 胡善清,徐道妙.基层医院重症监护室医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性[J].中国感染控制杂志,2013,12(1):66-67.

[8] 温连彬.ICU呼吸机相关肺炎病原菌分析研究[J].临床医学工程, 2013,20(2):170-172.

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