乳腺癌X线摄影与磁共振成像的对比研究

方 慧张 皓

（1 上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940；2 上海市第一人民医院，上海 201620）

乳腺癌X线摄影与磁共振成像的对比研究

方 慧1张 皓2*

（1 上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940；2 上海市第一人民医院，上海 201620）

目的 通过对乳腺癌的乳腺X线与MRI的对比研究，探讨二者对乳腺癌的单独、联合诊断价值，以提高乳腺癌的诊断准确率。方法 收集上海市第一人民医院宝山分院2012年2月至2013年2月经手术或穿刺活检病理证实的39例乳腺癌患者，均进行乳腺X线及MRI检查，对比分析其影像学表现，并与病理结果进行对比分析。结果 乳腺X线确诊率为82%（32/39），阳性率为90%；MRI确诊率为92%（36/39），阳性率为97%；两种影像检查联合的确诊率为97%（38/39），阳性率为100%，明显优于单一乳腺X线或MRI。结论MRI诊断乳腺癌的确诊率及阳性率较乳腺X线高；而乳腺X线操作简便，检查时间短，有利于显示细微钙化，公认为筛查乳腺癌的首选；MRI可以显示乳腺内病灶的血供情况及细微结构，结合二者可明显提高乳腺癌的阳性率和确诊率，对乳腺癌的筛查和临床诊治有重要意义。

乳腺癌；乳腺X线；磁共振成像；对比研究

1　材料与方法

1.1病例资料：收集2012年2月至2013年2月上海市第一人民医院宝山分院经手术或穿刺活检病理证实为乳腺癌的39例患者（其中30例为手术病理证实，9例为穿刺活检证实）的乳腺X线及MRI检查资料，病灶共39个，均为单发病灶，发病年龄36～75岁，平均发病年龄为（56.05 ±10.31）岁。

1.2仪器与检查方法

1.2.1乳腺X线：采用全数字乳腺X线机（GE Seno DS 全数字钼铑双钯乳腺摄影机），包括双侧乳腺CC位及内MLO位摄片，部分患者加拍Stop Compresssion View及Mediolateral View；自动曝光，90～140 mAs，20～40 kV。图像传输至GE ADW 4.4工作站，并进行阅片及图像分析。

1.2.2MRI：采用GE 1.5T Signa Excite HD Twin-MR机+乳腺表面相控阵线圈；采取俯卧位，双乳自然悬垂于线圈洞穴内。扫描序列及参数：①平扫：T1WI，OAx，FSE，参数：TR 660 ms，TE6.9 ms，矩阵384×224，激发次数2；双乳T2WI+FS，OSag，参数：TR 3800 ms，TE75 ms，矩阵256×192，激励次数2；STIR，OAx，参数：TR 5000 ms，TE 40 ms，矩阵320×192，激发次数2；②动态增强MRI：采用volume imaging for breast assessment（VIBRANT）连续OAx无间隔数据采集，先平扫一次，随后注射Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，共6期，共7期图像，总扫描时间约8 min；最后将所有图像数据传输至ADW 4.2工作站，进行图像的分析及后处理，绘制时间-信号强度曲线。

1.3数据收集与分析

1.3.1对比分析乳腺X线及MRI检查显示病灶的形态学特征［13-15］：包括病灶的数目、大小，形态（不规则状、分叶状、圆形或椭圆形）、边界（模糊、清晰或呈毛刺状）以及钙化等情况。

1.3.2MRI病灶强化方式分为：环形及结节状强化、斑片状强化，结节状强化再根据边缘形态分为边缘光滑型、不规则型及毛刺分叶型。

1.3.3MRI动态数据分析：图像传至GE ADW4.2工作站，利用Function Tool图像软件包处理图像、采集数据并分析病灶，在病灶最大层面选取region of interest（ROI），避开病灶的坏死、出血及囊变部分，取病变实质部分的最高强化区，绘制Time-signal Intensity curve（TIC），分析曲线的形态特征并分型。按照KUHL［17］分型分为三型，Ⅰ型：整个动态增强过程中病灶信号强度逐渐增加，称持续上升型；Ⅱ型：增强早期病灶信号强度增加，达高峰后略下降形成中晚期的平台，称平台型；Ⅲ型：增强早期信号强度增加，达高峰后信号强度降低，称廓清型。

表1　乳腺癌的病理类型分布图

表2　乳腺X线与MRI在病变形态方面的比较（n=39）

表3　乳腺癌X线摄影与MRI的比较（n=39）

1.4统计学处理：将数据录入SPSS13.0软件，计算两种检查方法各自的以及二者联合诊断的确诊率、误诊率、漏诊率、阳性率。

2　结 果

39例乳腺癌患者，39个病灶。均经手术或穿刺活检病理学证实（30例为手术证实，9例为穿刺活检证实）。乳腺癌具体的病理类型分布见表1。

2.1乳腺X线摄影与MRI在显示病变形态、准确率、钙化、异常血管方面的比较以及MRI动态增强曲线。

2.1.1乳腺X线显示肿块26个，局灶性致密影10例，肿块伴钙化17例，单纯钙化3例，结构扭曲3例，异常血管征10例，经乳腺X线确诊乳腺癌32例（82%），误诊病例4例，漏诊病例3例，发现阳性病灶36例。

2.1.2MRI检查39例，确诊乳腺癌36例（92%），误诊病例2例，漏诊病例1例，发现病灶38例。39例病灶表现为肿块影32个，斑片阴影4例，阴性1例。环形、结节状及斑片状强化例数分别为18、19、2例。在发现病灶的38例病灶中表现为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型曲线例数分别为1、3、34例。时间-信号强度曲线类型的判别标准：①高度提示恶性：Ⅲ型廓清型；②提示良性：Ⅰ型持续上升型；③Ⅱ型平台型：乳腺良、恶性病变均可（表2）。

2.1.3乳腺癌在乳腺X线片上表现为伴有不规则成簇样钙化20例，其中单纯表现为成簇泥沙样钙化3例，伴有异常血管征10例，无单纯表现为异常血管征病例。在MRI片中伴有异常血管征32例，MRI显示钙化灶不敏感。

2.1.4联合乳腺X线及MRI检查显示病灶39例，确诊38例，误诊1例。其中1例MRI检查显示正常，在X线检查表现为不伴肿块性成簇状的沙砾样钙化灶，病理为导管内原位癌。联合两项检查乳腺癌的敏感性达97%，阳性率达100%（表3），联合分析两项检查1例误诊患者术后病理为髓样癌。

3　讨 论

3.1X线在诊断乳腺癌中的优势及不足分析：钙化型隐性乳腺癌的乳腺X线摄影有独到的诊断优势，同时也可放大局部压力增加小恶性钙化的检出率。据学者统计如钙化在1 cm2范围内有≥5粒钙化群集时，则癌的可能性很大；＜5粒钙化者，恶性可能性较小［21］。恶性钙化的特征性包括：①密度、浓淡不均；数量密集；②细小如砂砾、针尖状；③多沿导管走形分布；④可位于肿块内、肿块边缘或肿块外。钙化可单独或同时存在，于浸润性导管癌中较常见；本组数据中出现钙化20例，其中有3例乳腺X线仅表现为簇状砂砾样钙化，何之彦等［22］认为此种钙化高度怀疑恶性。乳腺X线检查虽然有很多优点，但也有其一定的局限性；在小乳房及致密型乳腺中，其不易发现病灶，诊断阳性率低；因致密腺体的影响及摄影条件的限制，其对乳内淋巴结及近胸壁的病变难以显示，容易造成漏诊，另外也很难了解肿瘤的血流动力学变化，在乳腺病变的鉴别诊断方面存在缺陷。

3.2MRI在诊断乳腺癌中的优势及不足分析：MRI在诊断乳腺癌中的优势具体表现为：①软组织分辨率高，对乳腺癌诊断有较高确诊率及阳性率；②可三维成像使病灶显示更直观、定位更准确，能较好地显示高深位置病灶；③对多中心、多病灶及伴有局部或远处侵犯病灶的诊断率高，漏诊率低；④可以显示病灶的血流动力学特征；⑤能对乳腺癌准确分期，为临床治疗提供依据等。本组病例中除1例导管内原位癌阴性表现外，MRI可以明确显示肿块、结节或局灶性病变，阳性率高；图1显示的病例中，乳腺X线摄影未见明显异常，动态增强早期即可见明显环形强化肿块影。本组实验中乳腺X线有18%（6/32）的肿块或结节表现为斑片状影或未显示，原因有两点：①致密型乳腺或者多量腺体型乳腺，病灶被掩盖；②病灶相对乳腺实质呈等密度，X线片中肉眼无法区分；而MRl可多切面（横断位、矢状位、冠状位）了解肿块的大小、形态及具体位置，致密的乳腺实质不会对其形成干扰，较乳腺X线更精确清晰；VIBRANT动态增强扫描可以清楚显示病变周围有无多发增粗、迂曲的血管影以及病灶的强化方式、病灶边缘有无分叶及毛刺等；有了原始图像及数据，即可通过后处理功能获得TIC曲线，本组实验中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲线的比例分别为3%、8%及89%；有研究显示大多数乳腺恶性病变TIC曲线为Ⅲ型，即在增强早期呈明显快速强化，达峰值后迅速下降，本组数据与其相仿，故Ⅲ型曲线（廓清型）对乳腺癌有较大的诊断价值，此型高度提示恶性。Kuhl等［18］报道MRl敏感性为100%；汤伟军等［19］利用Ⅲ型TIC诊断乳腺癌的敏感性为94%，本组病例中MRI诊断乳腺癌的敏感性为97%，与文献报道无显著性差异。

MRl检查的不足之处在于，除了噪声大、费用较高及检查时间长外，它对细小钙化的显示不如乳腺X线敏感；Elszabeth等［20］指出70%～80%的导管内癌MRI没有肉眼可见的肿块和增强效应，敏感性低于40%。本组中有1例导管原位癌平扫MRI信号未见明显异常，动态增强后未见明显异常强化灶，因此其诊断导管原位癌的能力有限，而乳腺X线因显示出密集簇状砂砾样钙化，使此病例得以诊断。

3.3X线摄影及MRI在乳腺癌诊断中的漏诊误诊分析：本组病例中乳腺X线摄影有4例误诊、3例漏诊。4例误诊的病灶X线2例表现为局灶性致密影，1例表现为类圆形肿块影，1例表现为局部结构扭曲，均未见其伴有恶性钙化灶、异常血管征、腋下淋巴结肿大等表现，术后病理分别为2例浸润性小叶癌，1例髓样癌，1例为浸润性导管-小叶癌。局灶性致密影多数为良性病变，如增生、慢性炎症等，约1/3系癌瘤所致，特别是浸润性小叶癌，年轻患者的局灶性致密影经常被误诊为小叶增生。结构扭曲在乳腺增生及乳腺术后的患者也可见到，认识不足的情况下容易误诊。3例漏诊1例为导管内原位癌，2例为浸润性导管癌，本组病例中3例漏诊患者均为致密型乳腺，致密的乳腺纤维腺体组织将病灶掩盖是乳腺X线摄影导致误诊的重要原因。

本组病例中MRI检查有2例误诊，术后病理髓样癌1例、浸润性小叶癌1例。漏诊1例，术后病理为导管内原位癌，MRI表现未见病灶，动态增强后未见明显异常强化影。本组误诊病例髓样癌患者，年纪轻，40岁，MRI形态学表现为边缘比较清晰的肿块影，呈整体均匀结节样强化，动态增强时间-信号强度曲线呈平台型，误诊为纤维腺瘤，髓样癌好发于年轻女性，一般表现为浅分叶，边缘比较清晰的肿块影，髓样癌没有包膜是与纤维腺瘤的鉴别点之一，不典型的髓样癌容易误诊为纤维腺瘤。

MRI与乳腺X线现都已成为检测乳腺癌的常规检查方法，二者各有优缺点，将二者有机结合，能够相互补充，从而起到提高乳腺癌阳性率与确诊率的作用。

4　结 论

乳腺X线摄影与MRI大大提高了乳腺癌的检出率，早期发现、早期诊断、早期治疗也大大提高了患者的生存率及生活质量，但是它们并不能100%确诊乳腺恶性肿瘤。因此，进一步的积极研究以及与临床、其他检查相结合才能更早期、更准确的检出乳腺恶性肿瘤，从而为此类患者实施个体化治疗提供依据。

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