踝臂指数和颈动脉斑块积分预测冠脉病变的价值

张殷　徐勇　穆洋　李博　许婧　智光　王晶

1.解放军医学院，北京100853；2.解放军总医院心内科，北京100853

踝臂指数和颈动脉斑块积分预测冠脉病变的价值

张殷1徐勇2穆洋2李博2许婧2智光2王晶2

1.解放军医学院，北京100853；2.解放军总医院心内科，北京100853

目的探讨踝臂指数（ABI）和颈动脉斑块积分（Crouse积分）预测冠状动脉病变的价值。方法选择2013年12月～2014年5月在解放军总医院心内科住院并首次行冠状动脉造影的194例患者，根据冠状动脉造影结果按病变狭窄程度（Gensini积分）分为严重病变组（64例）和非严重病变组（130例），分析ABI及颈动脉Crouse积分与冠脉病变的关系。结果严重病变组和非严重病变组的ABI和颈动脉Crouse积分差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；相关性分析结果，ABI与冠脉病变情况呈负相关（r=-0.518，P＜0.01），颈动脉Crouse积分与冠脉病变情况呈正相关（r=0.616，P＜0.01）。ABI诊断严重冠脉病变的受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积为0.278，以ABI≤0.9为截断值，其预测冠脉严重病变的敏感性为23.4%，特异性为95.4%；颈动脉Crouse积分诊断严重冠脉病变的ROC曲线下面积为0.627，以颈动脉Crouse积分≥1.9为截断值，其预测冠脉严重病变的敏感性为70.3%，特异性为41.5%。结论ABI和颈动脉Crouse积分与冠状动脉的病变程度密切相关，对于预测严重病变的冠状动脉，二者具有很高的应用价值。

冠状动脉病变；踝臂指数；颈动脉斑块积分

冠状动脉造影诊断冠心病的重要性和准确性已得到共识，但是其有创性而且价格昂贵，不适合于大规模人群普查、筛选及随访。美国心脏协会（AHA）在ATP-lU指南中强调做好一级预防，建议使用简便、无创、可门诊应用的筛查方法［1］。而踝臂指数（anklebrachialindex，ABI）和颈动脉超声是一种简便易行的非侵入性检查，可在门诊进行，也可以在社区和一般医院中普及。本研究通过观察ABI、颈动脉斑块积分（Crouse积分）与冠状动脉病变程度之间的相关性和诊断价值，以求找到一种无创、简便、经济的判断冠脉情况的方法。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年12月～2014年5月在解放军总医院心内科住院并首次行冠状动脉造影的194例患者，其中男121例，女73例。记录研究对象的年龄、身高、体重、腰围、目前血压及是否有冠心病家族史、吸烟史、糖尿病史、高血压史等，并于冠脉造影前抽取清晨空腹（禁食8 h以上）静脉血检测空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。纳入标准：①既往未接受过冠脉旁路移植术（CABG）、经皮冠脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗；②心肌梗死超过1个月；③可以测量ABI及颈动脉超声。排除标准：①不同意或不能测量ABI及颈动脉超声；②1个月内急性心肌梗死；③严重肝肾功能不全、肿瘤、风湿免疫性疾病；④接受糖皮质激素药物治疗。

1.2方法

患者行冠脉造影前3日内测量ABI，采用日本产全自动动脉硬化检测仪VP-1000测定，患者安静休息5～10 min，平卧位，同时测量双侧ABI，采用较低的ABI值研究与冠状动脉病变关系。

选用Sequoia 2000彩色多普勒超声显示仪，7 MHz左右的探头频率。患者取平卧头仰过伸位，检查双侧颈总动脉、颈动脉窦部、颈内外动脉及其分叉处的斑块，以内-中膜厚度≥1.3 mm定义为颈动脉斑块形成。斑块积分［2］采用改良Crouse积分方法，即不考虑各个斑块的长度，而只是测量各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度，然后相加，即为此血管斑块计分，两侧同一动脉计分相加即为该动脉斑块总计分。采用双盲法，两人先后检查取平均值。

对患者行冠脉造影，经桡动脉或股动脉穿刺，多角度投照完成选择性介入治疗，主要观察左主干、前降支及第一、第二对角支、回旋支及分支、右冠状动脉等冠脉血管。计算Gensini评分及分组：根据AHA规定的冠脉血管图像记分分段评价标准［3］，采用Gensini法计算冠脉积分，不同冠状动脉按得分再乘以相应加权系数，多处病变时则累积计算各病变处的积分，总和为该患者此冠脉的总积分。然后根据冠脉血管的Gensini总得分分为两组：Gensini积分≤30分为非严重冠脉病变组，共130例；Gensini积分＞30分为严重冠脉病变组，共64例。

以冠脉造影结果为金标准，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）计算和分析ABI和颈动脉Crouse积分对诊断冠状动脉严重病变的敏感性和特异性。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。二变量的相关性检验符合正态分布的用Pearson相关分析，不符合正态分布或是等级资料变量则用Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一般资料比较

严重病变组和非严重病变组的年龄、尿素氮、肌酐、总胆固醇比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组糖尿病患病率差异有高度统计学意义（P＜0.01）。其余项目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组ABI及颈动脉Crouse积分

严重病变组和非严重病变组的ABI及颈动脉Crouse积分比较，差异具有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表2。

表1　患者的一般基线资料比较（x±s）

表2　两组ABI与颈动脉Crouse积分的比较（x±s）

2.3相关性分析结果

相关性分析结果显示：在置信度（双侧）为0.01时，ABI与冠脉病变情况呈负相关（r=-0.518，P＜0.01）；颈动脉Crouse积分和冠脉病变情况呈正相关（r= 0.616，P＜0.01）。

2.4ABI和颈动脉Crouse积分诊断严重冠脉病变的敏感性和特异性

以冠脉造影结果为金标准，ABI诊断严重冠脉病变的受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积为0.278，以ABI≤0.9为截断值，其预测冠脉严重病变的敏感性为23.4%，特异性为95.4%；颈动脉Crouse积分诊冠脉断严重病变的ROC曲线下面积为0.627，以颈动脉Crouse积分≥1.9为截断值，其预测冠脉严重病变的敏感性为70.3%，特异性为41.5%。见图1，表3～4。

图1　踝臂指数和颈动脉斑块积分诊断严重冠脉病变的ROC曲线

表3　踝臂指数和颈动脉斑块积分诊断严重冠脉病变ROC曲线的结果

3　讨论

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是系统性动脉硬化疾病，与心肌梗死、脑卒中（ischemic stroke，IS）等心血管疾病的远期预后密切相关［4］。ABI是踝动脉与肱动脉压（收缩压）的比值，是诊断PAD的一项重要指标。调查显示［5］ABI也是心血管高危患者全身性动脉粥样硬化的有效指标。一项多中心不同人种为期5.3年的研究表明，低ABI者患冠心病的风险系数为一般人的1.77倍，即使在校正了传统的危险因素后风险依然很高［6］。国外曾有10年的随访表明，男性低ABI者的心血管死亡率是正常人的4.2倍，女性为3.5倍，用FRS校正后，危险系数仍有2.9和3.0［7］。国内的研究也发现，ABI与冠心病相关性较高［8-9］，低ABI患者发生全因死亡及心血管死亡的风险大幅度增加［10］。本研究也证明了这一点，冠脉严重病变组和非严重病变组的ABI比较，差异有统计学意义（P＜0.05），这表明，可以用ABI初步判断冠脉是否存在严重病变，发现低ABI患者应该建议行进一步冠脉检查。

表4　ABI和颈动脉Crouse积分诊断冠脉病变的比较（例）

有研究表明，颈动脉斑块可以提高心血管事件的危险分层，能比颈动脉内-中膜厚度（IMT）更精确地预测未来的心血管事件［11］。Natasumi等［12］对116例患者的研究表明，随冠脉病变支数增加，颈动脉斑块积分值（PS）也升高，PS诊断冠心病的临界值为1.9。有回顾性研究也表明［13］，颈动脉Crouse积分随冠脉病变支数的增加呈上升趋势，与冠脉Gessini积分呈正相关。一项对208例造影病例的研究发现［14］，冠脉Gensini积分与颈动脉斑块Crouse积分呈明显正相关。其他研究也证实了颈动脉Crouse积分增高对于急性心肌梗死（AMI）、不稳定心绞痛（UA）的发生及冠心病的严重程度具有一定预测和评估价值［15］。本研究观察了颈动脉Crouse积分在冠脉严重病变组和非严重病变组之间的差异，发现两组之间差异有统计学（P＜0.01或P＜0.05）。ABI与冠脉病变情况呈负相关（r=-0.518，P＜0.01）；颈动脉Crouse积分和冠脉病变情况呈正相关（r=0.616，P＜0.01），这和以往的研究结果基本一致。说明颈动脉Crouse积分可以初步判断冠脉是否存在严重病变。

另外，本研究主要分析了颈动脉Crouse积分和ABI对严重冠脉病变的诊断价值，发现在诊断性分析中，颈动脉Crouse积分的敏感性为70.3%，但特异性略低，而ABI的特异性高达95.4%，但是敏感性较低。这可能是因为ABI主要还是反映肢体大动脉的血管情况，而血管的损伤多是从微小血管开始，所以等损伤到达了肢体大血管，相对较小的冠状动脉也大多有了严重的病变。所以综合两者一起分析，就可以扬长避短，更好地预测患者的冠脉情况。

但是在临床的操作中，颈动脉超声检测受主观性影响较大，所以要求操作者认真细致地分析斑块的情况；此外本研究时间短，样本量还不够大，最好能加大样本量，并进行随访研究。

综上所述，本研究进一步提示了颈动脉Crouse积分和ABI检查对冠心病患者的重要性，二者操作简单，而且无创、经济，所以建议在普查中推广，可以初步筛查出冠脉严重病变的患者再做进一步的诊治。

［1］Expert Panel on Detection，Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program（NCEP）expert panel detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults（adult treatment panelⅢ）［J］.JAMA，2001，285（19）：2486-2497.

［2］Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosis extent with B-mode ultrasound［J］.Stroke，1986，17：270-275.

［3］Gensini GG.A more meaningful scoring syetem for determining the severity of coronary heart disease［J］.Am J Cardiol，1983，51：606-606.

［4］Hasimu B，Li J，Yu J，et al.Evaluation of medical treatment for peripheral arterial disease in Chinese highriskpatients［J］.Circ J，2007，71（1）：95-99.

［5］Xu Y，Wu Y，Li J，et al.The predictive value of brachialankle pulse wave velocity in coronary atherosclerosisand peripheral artery diseases in urban Chinese patients［J］. Hypertens Res，2008，31（6）：1079-1085.

［6］Criqui MH，McClelland RL，McDermott MM，et al.The ankle-brachial index and incident cardiovascular events in the MESA（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis）［J］. J Am Coll Cardiol，2010，56（18）：1506-1512.

［7］Fowkes FG，Murray GD，Butcher I，et al.Ankle brachial index combined with Framingham risk score to predict cardiovascular events and mortality：a meta-analysis［J］.JAMA，2008，300（2）：197-208.

［8］欧书林，徐勇，石亚君，等.血清同型半胱氨酸及踝臂指数水平与冠心病病变程度的相关性研究［J］.中国医药导报，2013，10（10）：50-52.

［9］毛雯，翟颖莉，张苗苗，等.踝臂指数与冠心病的相关性研究［J］.中国医药导报，2015，12（1）：39-43.

［10］唐海荣，袁斌斌，胡大一，等.踝臂指数对心血管高危患者全因及心血管死亡率的预测作用［J］.山东大学学报：医学版，2013，51（1）：53-55，78.

［11］Inaba Y，Chen JA，Bergmann SR.Carotid plaque，compared with carotid intima-media thickness，more accurately predicts coronary artery disease events:a metaanalysis［J］.Athemsclerosis，2011，220（1）：128-133.

［12］Natsumi Morito，Yukiko Inoue，Makiko Urata，et al.Increased carotid artery pla que score is an independent predictor of the presence and severity of coronary artery disease［J］.Journal of Cardiology，2008，51：25-32.

［13］穆杨，徐勇，智光.颈动脉斑块积分与冠状动脉粥样硬化严重程度的相关性［J］.中华医学杂志，2013，93（24）：1891-1893.

［14］徐刚，袁涛，韩增雷，等.冠心病患者颈动脉IMT及斑块总积分与冠脉Gensini积分的关系［J］.中国临床研究，2013，26（11）：1153-1154..

［15］宫兵，吴东垣，王丽岩，等.颈动脉粥样硬化与冠心病严重程度的相关性［J］.中国实验诊断学，2014，（4）：601-603.

Value of ankle-brachial index and carotid plaque scores predicting coronary disease

ZHANG Yin1XU Yong2MU Yang2LI Bo2XU Jing2ZHI Guang2WANG Jing2
1.Chinese PLA Military Medical College，Beijing100853，China；2.Department of Cardiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing100853，China

Objective To explore the value of ankle-brachial index（ABI）and carotid plaque scores（Crouse scores）predicting coronary.Methods From December 2013 to May 2014，in Department of Cardiology，Chinese PLA General Hospital，194 patients underwent first elective cardiac catheterization for suspected CAD were collected including ABI and Crouse scores before coronary angiography.According to the degree of coronary stenosis（estimated by Gensini score），they were divided into serious disease group（64 cases）and non-serious disease group（130 cases），the relation between ABI，Crouse scores and coronary artery disease condition were analyzed.Results ABI and the Crouse scores in serious disease group and non-serious disease group were compared，the differences were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）；the results of correlation analysis showed，there was a negative correlation between ABI and coronary artery disease condition（r=-0.518，P＜0.01），there was a positive correlation between Crouse scores and coronary artery disease condition（r=0.616，P＜0.01）.The ROC area under the curve of ABI diagnosing serious coronary artery disease was 0.278，ABI≤0.9 was as cutoff value，sensibility of it predicting serious coronary artery disease was 23.4%，specificity was 95.4%；the ROC area under the curve of Crouse scores diagnosing serious coronary artery disease was 0.627，Crouse scores≥1.9 was as cutoff value，sensibility it predicting serious coronary artery disease was 70.3%，specificity was 41.5%.Conclusion ABI and Crouse scores are closely related to the extent of coronary artery disease，and the combination of ABI and Crouse scores may have higher practical value for predicting the serious coronary artery.

Coronary artery disease；Ankle brachial index；Carotid plaque scores

R541.4

A

1673-7210（2015）05（b）-0011-04

2015-01-23本文编辑：苏畅）

国家自然科学基金面上项目（81371647）。

张殷（1979.1-），女，解放军医学院2012级心内科专业在读硕士研究生；研究方向：冠心病的无创性诊断。

徐勇（1965.1-），男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，解放军总医院心内科副主任；研究方向：冠心病的无创性诊断。