MSCT在血液病合并侵袭性肺部真菌感染中的诊断价值分析

武玉丽

（临沂市沂水中心医院，山东 临沂 276400）

MSCT在血液病合并侵袭性肺部真菌感染中的诊断价值分析

武玉丽

（临沂市沂水中心医院，山东 临沂 276400）

目的 探讨MSCT在血液病并发肺部侵袭性真菌感染的CT特征及诊断价值。方法对18例血液病患者治疗中并发肺部侵袭性真菌感染的CT影像表现进行回顾性分析。结果 病灶位于双肺13例，右肺3例，左肺2例。所有病例都有明确微生物学检查，病源菌以曲霉菌9例者最为常见，其次白色念珠菌7例，克柔假丝酵母菌2例。7例行2次以上CT复查。病变多分布于肺野外带及胸膜下，CT影像学表现为单发、多发结节状、肺实变、磨玻璃样改变、晕征、空洞、空气半月征。结论MSCT在血液病治疗中并发肺部真菌感染的诊断中具有重要价值。

侵袭性真菌感染；真菌病；血液病；X线计算机

侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）常发生于白血病及其他恶性血液病、再生障碍性贫血、器官移植、大量应用激素、抗生素、免疫抑制剂的患者，其中以白血病患者化疗过程中最易出现。随着近年来发病率的不断升高，IFl己经成为严重影响患者长期生存的重要病因之一［1］。由于本病的诊断和治疗难度较大，早期发现和治疗尤为重要。除病源菌的诊断外，胸部CT检查是IFI肺部侵犯的重要诊断方法，是了解肺部IFI的病情及治疗疗效观察的主要方法。MSCT扫描时间短，患者接受剂量少，通过工作站可进行多种后处理，发现更多诊断依据，因此更具优越性。

1　资料与方法

1.1一般资料：收集2010年9月至2013年8月笔者所在医院血液病房血液病并发IFI的患者共18例。男10例，女8例；年龄16～72岁，平均47.5岁，其中14例为白血病化疗后，3例为再生障碍性贫血，1例为淋巴瘤患者化疗后。均经痰培养或CT导向下穿刺获得病原菌，以曲霉菌9例者最为常见，其次白色念珠菌7例，克柔假丝酵母菌2例。

1.2影像学检查方法：所有病例均行常规仰卧位胸部CT扫描。MSCT使用西门子SIEMENS Sensation 64层螺旋CT，采用连续容积扫描模式，其中6例行增强扫描，7例行2次及2次以上CT随访检查。扫描条件：120 kV，220 mAs，扫描范围从肺尖到肺底，常规成像为层厚、层间距5 mm，原始图像减薄至0.75 mm传输至Syngo工作站，由诊断医师根据诊断需要进行多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR），找出特征性征象。

2　结　果

MSCT表现肺部真菌感染的影像学表现复杂多变，呈多种形态，多种性质，多肺段改变。病灶位于双肺13例，右肺3例，左肺2例。病灶多位中下肺野外带、胸膜下。①结节或团块型：表现为大小不等的结节，大的结节形似肿瘤，单个或多个，部分结节复查发展为空洞。病变以中下肺野多发分布为主，轮廓多光滑，病灶边缘可见分叶、毛刺征象，部分结节周围绕以磨玻璃样阴影呈“晕轮”征。本组6例，结节周围出现“晕轮”征（图1、2）。②实变型：表现为肺内大片状或斑片状致密阴影，境界不清，可累及多个肺段或肺叶，其内见支气管充气征。实变多呈楔形改变（图3）。③弥漫型：表现为双肺或单肺散在斑片或片絮影，边缘模糊，密度浅淡。病灶亦可呈条索状，边缘较清。病灶常同时累及问质，可见肺间质增厚，呈网状或蜂窝状。④曲菌球型：表现为球形或类圆形高密度灶，同时可见大小不等空洞，空洞上缘有新月形空隙，空洞内可有结节，部分结节随检查体位改变而变动（图1、2）。⑤混合型：同时有上述两种或两种以上征象。⑥其他表现：本组中10例可见胸膜轻度到中度肥厚，3例可见胸腔少量积液，2例可见心包积液，2例可见纵隔内淋巴结肿大。

3　讨　论

侵袭性真菌感染IFI常在有基础疾病或免疫力低下的患者中发生，常发生于白血病及其他恶性血液病，肺脏是侵袭性真菌感染最常见的靶器官之一，但不同病源真菌治疗药物有所区别［2］。曲霉菌侵袭入肺组织内引起侵袭性曲霉菌肺炎，早期为渗出，晚期周围坏死组织溶解并被白细胞溶解吸收，进而中心坏死形成空洞，并可在窄洞内形成曲菌球。念珠菌引起的肺部病理改变大致有支气管炎，大面积肺泡腔渗出、实变，大量上皮细胞增生、炎性细胞浸润［3］。新型隐球菌病常见的病理类型有3种：孤立肉芽肿型，粟粒性肉芽肿型及肺炎型［4］。肺部真菌感染的影像学表现复杂多变，呈多种形态，多种性质，多肺段改变，特别是在原有基础疾病的基础上合并的真菌感染患者，较难与其他肺部感染性疾病鉴别，这需要放射科医师在影像学的基础上紧密联系其他临床资料综合分析考虑。本组有11例伴有空洞，7例空洞内可见曲菌球，当真菌经淋巴道播散时，可引起肺门及纵膈淋巴结的肿大，侵犯胸膜引起胸腔积液征及胸膜肥厚征，本组1例患者合并心包积液。部分患者短期复查发展迅速，本组3例在7 d内复查CT，均表现出病灶体积增大，病灶增多，出现空洞，形态进一步多样化。

图1　右肺上叶尖段团块灶，病灶周围可见晕征，病灶内示空气半月征

图2　双肺多发空洞，空洞内可见不规则结节灶，部分病灶周围示晕征

图3　双肺多发结节状、小片状病灶

在肺部真菌感染的MSCT表现中，“空气新月征”一直被认为是肺部真菌病的经典表现，甚至作为诊断本病的主要标准［5-6］，但笔者发现这种征象只是肺部真菌感染的一种典型表现，且多见于肺曲霉菌感染，但是本组病例中白色念珠菌感染7例（39%），表现为典型新月征的只有l例，故“空气新月征”在除曲霉菌感染以外的真菌感染中发生率较低。因此，在诊断时如果一味追求所谓的典型征象而忽视了常见的弥漫型或复合型等非特异性表现，必然会在诊断上造成误导和偏差。有文献提示，结节影可能为“空气新月征”的早期影像学表现，出现此表现强烈提示肺曲菌感染［7-8］，本组3例经前后复查对照符合此观点。

白血病治疗中并发IFI发病急骤、凶险，预后差，因此该病的早期诊断今儿早治疗就显得尤为重要。MSCT由于具有良好的空间分辨率及密度分辨率，能较好地反映真菌在肺部感染的基本病理变化，并进一步了解全面肺部病变的范围及病变的特征［9］尤其是拟诊病例，可通过肺部CT扫描分析肺部病灶的存在、病灶的形态，指导临床是否需要行经验性治疗。并希望通过分析病灶的表现，推测致病菌的类型，指导临床选择较为敏感药物［10］。在有发生真菌感染的基础疾病和高危因素患者中，若CT检杏中出现肺部大的斑片影或实变病灶，肺部空洞或空腔病变，可见随体位改变而变动的球形病灶；双肺多发结节样或团块状病灶，结节或团块周围绕以磨玻璃样阴影呈“晕轮征”，磨玻璃密度相当于出血性梗死；肺部结节肿块、空洞及其他性质的病变，发病部位在非结核好发部位，形态学为非典型肺转移性肿瘤表现；肺内出现多种性质、形态的病变，临床抗炎、抗结核疗效差且病变在治疗同时呈进行性进展，均应高度警惕真菌感染的可能。

侵袭性肺真菌感染的CT表现与真菌种类及病程长短有密切关系，这也是其CT表现复杂多样性的基础［8］。虽因致病菌不同而表现有别，但不同菌种表现经常重叠，缺少特异性，与普通大叶性肺炎、肺脓肿、韦格氏肉芽肿、结核、肿瘤难鉴别，给诊断带来较大困难。单发结节和（或）团块，应注意与周围型肺癌、肺结核、炎性假瘤相鉴别，周围型肺癌可见分叶、毛刺征、小泡征、血管集束征、内壁不规则的偏心性空洞及晚期肺门纵隔淋巴结大、胸腔积液、远处转移；韦格氏肉芽肿，原因不明，可能与变态反应有关，可成全身型或局限型。1/2有巨大厚壁空洞，内壁不规则。病灶周围可见粗细不均毛刺，可见集中在病灶边缘的小点状钙化。糖皮质激素治疗有效；肺结核的影像学表现因病理改变广泛亦呈现多样化，表现为结节、团块、渗出浸润及空洞改变，应顾及结核的好发部位，其中空洞、纤维化、钙化、纵隔淋巴结大及播散卫星灶改变多见，有时真菌感染可合并结核，诊断较为困难；结节多发时，应与转移瘤、肺结缔组织病相鉴别；空洞性病变除和肺癌、肺结核鉴别外，还应与肺脓肿、肺囊肿并发感染相鉴别。肺脓肿临床症状典型，影像学多见气液平面，慢性脓肿壁较厚，边缘清晰，胸膜增厚明显；肺囊肿并发感染表现为囊壁增厚，边缘模糊，可有小液平面，抗炎治疗周围渗出可完全消失，从而显示真正囊壁。MSCT具有强大的后处理工作站，可以进行冠状面、矢状面、任意斜面图像重组，显示更多细节，发现更多有诊断价值的征象，更有助于诊断和鉴别诊断。

由于MSCT扫描速度快，相对射线剂量较以往CT减少。特别是64层以上MSCT配备强大后处理工作站可进行各种后处理，如多平面重组、曲面重组、最大密度投影等，从而提供更丰富信息，能详尽、清楚显示病变的细微结构，发现更多有诊断价值的CT征象，做到早诊断，指导临床早治疗，因此，MSCT在血液病合并侵袭性肺部真菌感染的诊断中就具有重要价值。

［1］纪宇，黄晓军.关于《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）》治疗原则部分的解读［J］.临床药物治疗杂志，2008，6（1）:14-17.

［2］《中华内科杂志》编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）.中华内科杂志，2006，45（8）:697-700.

［3］王锐，李伟.真菌性肺炎的临床病理及影像学分析研究.中国临床医学影像杂志.2002，13（4）:249-252.

［4］陈建，李棒莲，聂立功，等.肺隐球酵母菌病临床特征研究.中华医院感染学杂志，2007，17（11）:1449-1451.

［5］Franquet T，Muller NL，1ee KS，et a1.Pulmonary eandidiasis after hemat opoietic stem cell transphntation:thin-Section CT findings［J］. Radiology，2005，236（1）:332-337.

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［8］王华明，韩铁铮，张军华，等.侵袭性肺曲菌病的早期CT特征［J］.临床放射学杂志，2002，21（9）:690-692.

［9］潘纪戍，张国桢.胸部CT鉴别诊断学［M1.北京:科学技术文献出版社，2004:89-90.

［10］孙龙伟，龙莉玲，黄仲奎.侵袭性肺部真菌感染的CT表现与临床特点分析［J］.实用放射学杂志，2009，25（2）:180-183.

Multi-slice CT Diagnosis of Pulmonary Invasive Fungal Infection during Chemotherapy in Leukemia

WU Yu-li
（Yishui Central Hospital of Linyi， Linyi 276400， China）

Objective To explore multi-slice CT manifestations and value of diagnosis of pulmonary invasive fungal infection（IPFI） during chemotherapy in leukemia. Methods 18 patients of IPFI were enrolled in this investigation， of which CT manifestations and clinical features were observed retrospectively. Results13 cases were found focuses in both sides of the lung， right lung 3 cases， left lung 2 cases. All the cases had definite microbial examinations， which included nine cases of aspergillus which was the most common pathogenic fungus， two cases of candida albicans and two cases of candida krusei. Seven cases were examined with CT after treatment more than twice. Lesions tended to distribute in lung peripheral zone and subpleural area. The common CT findings of IPFI were solitary or multiple nudles or mass， pulmonary consolidation， ground glass opacity， halo sign， cavities or air-crescent sign in lungs. Conclusion Multislice CT diagnosis of pulmonary invasive fungaI infection during chemotherapy in leukemia is worthwhile in clinical intervention and observation.

Invasive fungal infections； Mycosis； Leukemia； Computed tomography

R519

B

1671-8194（2015）19-0014-02