内镜取石术后胆总管结石复发的危险因素分析

申书安

（河南省安阳市第三人民医院外五科，河南 安阳 455000）

内镜取石术后胆总管结石复发的危险因素分析

申书安

（河南省安阳市第三人民医院外五科，河南 安阳 455000）

目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影术联合乳头括约肌切开术（ERCP+EST）取石后胆总管结石复发的危险因素。方法 回顾性分析2011年1月至2014年12月150例在我院行内镜取石的胆总管结石患者的临床资料，其中术后结石复发者50例为观察组，结石未复发者100例为对照组，对比两组的一般资料，采用χ2检验和t检验进行单因素分析。结果 观察组和对照组在年龄、HBV感染、乳头旁憩室、胆道感染、胆道手术史、胆囊结石、胆囊切除、胆总管直径≥1.5 cm、胆管角≤120°、胆道狭窄、乳头狭窄、Oddis括约肌功能障碍、胆固醇结石、结石直径≥1 cm、结石数量≥2、十二指肠乳头切口大小、机械碎石等方面比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素有很多，应加强预防措施，如控制胆道感染、解除胆道梗阻、改善胆道动力等，标本兼治尚能有效的解决内镜取石术后胆总管结石复发的问题。

胆总管结石；内镜；复发；危险因素

随着内镜技术的不断发展，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取石已经成为诊治胆总管结石的重要手段［1］。然而尽管内镜取石技术日臻成熟，并取得了令人瞩目的成果，但其术后胆总管结石复发仍是困扰临床医师的主要问题［2］。国内文献报道内镜取石术后胆总管结石的复发率达5%～20%，并且随着随访时间的延长复发率呈上升趋势［3］。因此，探讨内镜取石术后胆总管结石复发的危险因素具有重要的临床意义。本研究回顾性分析内镜取石术后胆总管结石复发患者的临床资料并与未复发患者进行对比，分析内镜取石术后胆总管结石复发的危险因素，希望能为内镜取石术后胆总管结石复发的防治提供一定的帮助，报道如下。

表1　两组一般情况比较

表2　两组患者胆道情况比较［n（%）］

表3　两组结石情况比较［n（%）］

1　资料与方法

1.1研究对象：回顾性分析2011年1月至2014年12月150例在我院行内镜取石（ERCP+EST）的胆总管结石患者的临床资料和随访资料，其中术后结石复发者50例为观察组，结石未复发者100例为对照组。入选标准：①既往无内镜取石手术史；②18岁＜年龄＜80岁；③治疗结束后经胆总管造影确认无结石残留；排除标准：①合并先天性胆总管囊肿、肝内胆管结石或胆囊、胆总管、十二指肠乳头肿瘤者；②妊娠或哺乳期妇女；③因各种因素无法行胆总管造影进而确认结石取尽者；胆总管结石复发评判标准：内镜治疗6个月后出现右上腹疼痛、发热、黄疸等急性胆道症状，经腹部B超、CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）或ERCP确诊为结石复发。

1.2方法

1.2.1治疗方法：常规ERCP术前准备，纤维十二指肠镜（Olympus JF2240）插至十二指肠乳头时观察乳头形态，有无狭窄，有无憩室及憩室的大小、位置。选择性胆管插管，要进行胆汁细菌培养者在造影前留取胆汁，胆管造影确定胆总管结石后行EST，记录切开程度，不能行EST的患者行乳头气囊扩张（EPBD），小结石采用取石网篮或气囊导管取石，较大结石不易取出者经内镜机械碎石（EML），术后行鼻胆管引流（ENBD），行常规抗感染治疗。

1.2.2观察指标。观察指标主要包括三个方面：①一般情况：性别、年龄、体质量指数（BMI）、病程、HBV感染史；②胆道情况：术前胆道感染史、胆道手术史、十二指肠乳头旁憩室、乳头狭窄、胆道狭窄、胆总管直径、胆管角、Oddis括约肌功能；③结石情况：胆石性质、数量、大小、胆囊结石；④手术情况：十二指肠乳头切口大小、机械碎石、鼻胆管引流。

1.2.3统计方法：采用SPSS15.0版统计学软件进行处理，单因素分析采用χ2检验和t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结　果

2.1两组一般情况比较：两组在性别、病程、BMI方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），在年龄、HBV感染方面比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

2.2两组胆道情况比较：两组在胆道感染、胆道手术史、胆囊切除、十二指肠乳头旁憩室、乳头狭窄、Oddis括约肌功能障碍、胆道狭窄、胆总管直径≥1.5 cm、胆管角≤120°方面比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组结石情况比较：两组在结石性质、数量、大小、有无胆囊结石方面比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4两组手术情况比较：两组在十二指肠乳头切口大小及机械碎石方面比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；在鼻胆管引流方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两组手术情况比较［n（%）］

3　讨　论

随着内镜技术的不断发展，内镜取石已经成为诊治胆总管结石的重要手段。内镜取石术后胆总管结石复发是内镜取石技术面临的主要问题。文献报道内镜取石术后胆总管结石绝大多数发生在术后2年内，发生率约为5%～20%，术后5年的复发率更高达30%［4］。研究发现，影响内镜取石术后胆总管结石复发的因素是多方面的，往往几种因素合并出现，本文对内镜取石术后胆总管结石复发的危险因素进行分析，并讨论如下：

3.1年龄：调查发现80岁以上的患者内镜取石术后胆总管结石复发率明显高于＜50岁的患者，并且前者结石复发的时间要明显早于后者［5］。分析原因可能与随着年龄的增高，胆总管扩张及十二指肠乳头憩室等导致结石复发的危险因素的发生率不断升高有关。本研究结果显示结石复发患者的平均年龄明显高于未复发患者，年龄是内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素，但却不是独立危险因素。

3.2HBV感染：有学者调查发现HBV感染是内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素，与本研究结果相一致。研究发现HBV感染主要通过以下2种途径促进结石复发［6］：①HBV导致肝细胞大量坏死，坏死的肝细胞分泌大量的β-葡萄糖醛酸酶进入胆汁和血液，促进了结石的形成；②HBV可感染在胆道系统，引起胆道局部免疫损伤，黏膜屏障破坏，影响结合胆红素的水解及离子与非离子钙之间的平衡，并为细菌感染创造了条件，从而导致结石复发。

3.3十二指肠乳头旁憩室：本研究结果显示十二指肠乳头旁憩室是内镜取石术后胆总管结石复发的独立危险因素。分析原因可能与下列因素有关［7］：①十二指肠乳头旁憩室与胰胆管汇合处临近，可压迫胰胆管而影响其通畅性；②憩室本身引流不畅导致细菌繁殖，从而导致胆道逆行性感染；并且憩室炎性反应反复刺激Oddis括约肌，可造成其收缩扩张功能紊乱，引起胆汁排泄不畅。丁春生等［8］学者调查发现憩室的大小、位置也是内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素，大憩室较小憩室术后结石复发率高，乳头位于憩室深部或内侧者较位于外侧者术后结石复发率高，本研究未对乳头旁憩室进行分层研究，尚需进一步深入研究。

3.4胆道感染：常志恒等［9］学者调查发现胆道感染为内镜取石术后胆总管结石复发的危险因素。按照感染的来源胆道感染可以分为胆道残余感染（术前感染术后持续存在）及胆道逆行感染（Oddis括约肌切开导致的肠液逆流入胆管）。研究发现胆道感染细菌以大肠杆菌为主，其可以产生大量的β-葡萄糖醛酸酶进入胆汁，β-葡萄糖醛酸酶将结合胆红素水解为非结合胆红素，非结合胆红素与胆汁中的钙离子结合而形成胆红素钙，最终形成胆红素结石［10］。本研究胆道感染患者内镜取石术后胆总管结石复发率明显高于无胆道感染者，说明胆道感染是胆总管结石复发的影响因素，其并不是结石复发的独立危险因素。

3.5胆汁淤积：胆汁淤积导致浓缩的胆汁刺激胆管黏膜，产生炎性改变，导致白细胞、纤维蛋白、脱落的上皮细胞等更容易析出，并且浓缩的胆汁可引起非结合胆红素、钙离子、糖蛋白及胆汁酸浓度升高，自由基活性增强，存进胆红素钙生成沉淀形成胆色素结石。研究发现胆汁淤积的影响因素主要有胆管直径、胆管成角及乳头狭窄等。胆管直径是目前已经确认的胆总管结石术后复发的危险因素。但各家的观点不一。目前，大部分研究倾向于胆总管直径＞1.5 cm是胆总管结石复发危险因素，与本研究结果相一致。胆总管下段临近十二指肠时向右弯曲的角度即为胆总管成角。

3.6胆囊切除：研究发现胆囊对于稳定Oddis括约肌压力起着重要作用。胆囊切除后Oddis括约肌压力降低，从而增加了肠液逆行感染胆道的概率。另外，有研究发现内镜取石术后胆囊的活力较术前有明显增强，能有效的冲刷胆总管内的沉淀物，起到预防胆总管结石复发的作用。骆助林等［11］学者调查发现内镜取石术后先期胆囊切除和胆囊有结石患者的胆总管结石复发率显著高于胆囊无结石患者，建议胆总管结石合并胆囊结石的患者内镜取石术后切除胆囊，但对于无胆囊结石的患者应保留胆囊以降低术后胆总管结石的复发率。本研究结果显示合并胆囊结石及胆囊切除均是内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素，但二者均不是独立危险因素。

3.7胆总管手术史：丁国乾等［12］学者调查发现胆总管手术史是内镜取石术后结石复发的危险因素，与本研究结果一致。分析原因可能与下列因素有关：术中放置T管压迫胆道，使其上皮细胞坏死，产生瘢痕导致胆管狭窄；并且T管可牵拉胆总管使其扭曲成角；胆总管狭窄及成角均可导致胆汁排泄不畅，胆汁淤积，为结石形成提供创造了条件；另有文献报道胆道缝合线残留也是导致术后结石复发的影响因素，在内镜下剪除缝合线后结石未再复发。

3.8结石性质数量：调查发现胆总管结石与结石数量关系密切，并且多发结石多为胆固醇结石，微小结石无法通过胆总管造影发现，造成了内镜取石术后胆总管结石复发。但也有研究发现结石数量与内镜取石术后结石复发无明显关系，也有研究认为胆色素结石是内镜取石术后结石复发的影响因素。本研究结果显示：胆固醇结石及结石数量≥2是内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素，但不是其独立危险因素。

3.9手术情况：本研究结果显示十二指肠乳头切口大小是内镜取石术后胆总管结石复发的危险因素，分析原因为Oddis括约肌是胆管与十二指肠之间的一道天然屏障，具有抗肠液反流和维持胆肠正常压力梯度的作用，Oddi括约肌切开胆总管压力下降，肠液容易逆流入胆管，并且切口越大对Oddis括约肌功能影响越大，越容易导致肠液向胆道反流，导致胆道感染，增加了结石复发的风险。大结石不能直接取出者一般采用机械碎石的方法将结石粉碎再取石，而机械碎石增加了小结石残留的机会，但此种残留实际不属于复发。本研究结果显示结石直径≥1 cm、机械碎石均是均是内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素，但二者均不是独立危险因素。综上所述，通过对内镜取石术后胆总管结石复发影响因素的分析，我们可以看出内镜取石术后胆总管结石复发的影响因素有很多，并且部分因素会合并出现，在针对单因素处理的同时加强综合预防措施，如控制胆道感染、解除胆道梗阻、改善胆道动力等。标本兼治尚能有效的解决内镜取石术后胆总管结石复发的问题。

［1］刘兴国，冯德元，张东，等.腹腔镜胆道镜联合保胆取石（息肉）术后防复发初探［J］.中国内镜杂志，2012，18（3）:295-297.

［2］钱东，秦鸣放，王庆，等.十二指肠镜治疗胆总管复发结石440例［J］.世界华人消化杂志，2010，18（29）:3155-3158.

［3］Toyoizumi H，Imazu H，Ikeda K，et al.A novel second-generation multibending backward-oblique viewing duodenoscope in ERCP［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2014，7（1）: 1-7.

［4］Boraschi P，Donati F.Postoperative biliary adverse events following orthotopic liver transplantation:Assessment with magnetic resonance cholangiography［J］.World J Gastroenterol，20 14，20（32）: 11080-11094.

［5］江帆，孙权.鼻胆管冲洗预防胆总管结石内镜取石术后复发的研究［J］.中华实验外科杂志，2014，31（2）:422-424.

［6］韩民，孙诚谊，秦建国，等.内镜下逆行胰胆管造影术3881例回顾分析［J］.中国内镜杂志，2013，19（10）:1090-1094.

［7］Ando T，Tsuyuguchi T，Okugawa T，et a1.Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy［J］. Gut，2003，52（21）:116-121.

［8］丁春生，韩大正.内镜诊治十二指肠乳头旁憩室256例分析［J］.中国内镜杂志，2014，20（3）:310-312.

［9］常志恒，党彤，孟宪梅，等.内镜治疗胆总管结石复发的危险因素分析及对策［J］.世界华人消化杂志，2014，8（10）:1157-1161.

［10］裘文刚，徐江.胆囊结石合并胆总管结石术后复发的危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2014，23（2）:170-173.

［11］骆助林，陈理国，田伏洲，等.保胆取石术后结石复发相关因素及长期随访分析［J］.中国全科医学，2012，15（21）:2471-2473.

［12］丁国乾，秦鸣放，王庆，等.十二指肠镜乳头括约肌切开术后胆总管结石复发风险因素分析［J］.中国实用外科杂志，2012，32（7）:579-581.

The Risk Factor Analysis of the Recurrence of Choledocholithiasis after Endoscopic Lithotomy Surgery

SHEN Shu-an
（No.5 Department of Surgery， Anyang Third People's Hospital， Anyang 455000， China）

Objective To explore the risk factor of the recurrence of choledocholithiasis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined endoscopic sphincterotomy （ERCP+EST）. Methods Retrospective analysis the clinical data of 150 patients with common bile duct calculi who received endoscopic lithotomy surgery from January 2011 to December 2014， including choledocholithiasis recurrence 50 cases as observation group， non-recurrence 100 cases as control group. Results The two groups had statistically significant differences in the age， HBV infection， periampullary diverticula， infection of biliary tract， biliary surgery history， gallstones， gallbladder excision， diameter of common bile duct≥1.5 cm， bile duct angle≤ 120°， biliary stricture，papillary stenosis， Oddis sphincter dysfunction， a stone diameter ≥1 cm， stone number≥2， incision size of the duodenal papilla， mechanical lithotripsy aspect （P＜0.05）. Conclusion The influence factors of recurrence of common bile duct calculi after endoscopic lithotomy surgery are many， should strengthen the preventive measures， such as control of biliary infection， relieve biliary obstruction and improve biliary dynamics. It is effective to solve the recurrence problems after endoscopic lithotomy by treated both symptoms and root causes.

Choledocholithiasis； Endoscope； Recurrence； Risk factors

R657.4

B

1671-8194（2015）17-0060-03