原发性高血压的治疗及社区管理

张松柏

【摘要】高血压病分原发和继发，本文主要介绍原发性高血压。随着生活水平的提高和生活节奏的加快，我国高血压发病率在逐渐上升，本文通过对该病治疗的介绍，试图让大家引起重视，建立良好的生活习惯和生活方式，以减少发病率、死亡率和致残率。

【关键词】 原发性高血压 治疗 社区管理

【中图分类号】R19 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0581-02

原发性高血压又称高血压病，是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，高血压患者中，95%以上为原发性高血压。长期血压升高可成为多種心血管疾病的危险因素，可损伤重要器官，如心、脑、肾的结构和功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。

一诊断：

一般需非药物非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。患者既往有高血压史，正在用降压药，血压虽正常，也诊断为高血压。[1]

二治疗：

（一）非药物治疗：适用于各级高血压。1级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。

1、合理膳食

①限制钠盐摄入：减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。②补充钾盐：多吃新鲜蔬菜和水果。③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质：减少动物油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏。④戒烟限酒。⑤必要时补充叶酸制剂。

2、减轻体重

将BMI尽可能控制在<24kg/m2，体重减低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入，加强体育活动等方式达到。

3、运动

运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压。可选择慢跑、快步走、太极拳、气功等。一般每周3—5次，每次持续20—60分钟。

4、心理调节

生活有规律， 减少精神压力和抑郁，保持健康的心态，适度睡眠。

（二）、药物治疗：

1、对象：①高血压2级或以上者；②高血压合并糖尿病，或已有靶器官损害或并发症者；③血压持续升高，经改善生活方式后仍未控制者。

2、治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

3、降压药的种类及特点：

目前常用的有五大类，即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

⑴利尿剂：作用缓慢，服药2—3周后达高峰，适于轻、中度高血压，尤其适合老年收缩期高血压及心衰伴高血压者，宜小剂量口服。利尿剂可单用，更适合与其他降压药联用。有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。目前常用的有噻嗪类，如氢氯噻嗪12.5—25mg，1—2次/日。另有吲达帕胺2.5—5mg，1次/日。糖尿病及高脂血症慎用，痛风者禁用。长期应用还要注意血钾。

⑵β受体拮抗剂： 降压作用缓慢，适于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心衰者，对老年高血压疗效差。常用的有普萘洛尔，美托洛尔，阿替洛尔等。支气管哮喘、糖尿病、急性心衰、病态窦房结综合征、房室传导阻滞者不宜用。

⑶钙通道阻滞剂：作用快，适于中、重度高血压，尤适合老年收缩期高血压，对血脂、血糖无明显影响。分二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者如硝苯地平5—10mg，3次/日；氨氯地平5—10mg，1次/日；拉西地平4—6mg，1次/日；硝苯地平控释片30—60mg，1次/日；非洛地平缓释片5—10mg，1次/日等。后者如维拉帕米缓释片等。主要缺点是开始时有反射性交感神经活性增强，心率增快，面红，头痛，下肢水肿等，用长效制剂副作用减少。

（4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：此类药降压起效缓慢，但作用持久而平稳，低盐饮食或与利尿剂合用可增强疗效。治疗对象和禁忌症与ACEI相同，但不引起干咳，与药物有关的不良反应少。目前常用的有缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等。

此外，在降压药发展历史中还有利血平，哌唑嗪，特拉唑嗪，肼屈嗪等，单用副作用多，可用于复方制剂或联合用药。

4、治疗方案：无并发症者可单独或联用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始。2级高血压者在开始就可用两种降压药联用，这样有利于血压达到目标值，减少不良反应。联合治疗方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。[2]

5、目标血压：目前主张血压控制在<140/90mmH；糖尿病，慢性肾病，心衰或冠心病合并高血压者，血压控制目标<130/80mmHg。老年收缩期高血压，收缩压控制在150mmHg以下，如耐受可降至140mmHg以下。

三社区管理：

1、最佳管理模式：全科医师团队。

2、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

3、服务内容：

（一）筛查

对辖区内35岁及以上的常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、诊所、社区卫服中心就诊时为其测血压。对非同日3次血压均高于正常，且去除可能引起血压升高的因素后，可初步诊断为高血压。对确诊者纳入高血压患者健康管理。建议高危人群每半年至少测一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年至少提供4次面对面的随访。包括预约门诊、电话追踪和家庭访视。测血压、了解患者服药情况、生活方式、体重、心率、BMI等。

分类干预

对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症者，预约下次随访；对第一次血压控制不满意或出现药物不良反应，必要时调整降压药，2周内随访；对连续2次血压控制不好或并发症加重者建议转上级医院，2周内随访。所有患者均应进行健康教育，与患者制定生活方式和改进目标。

健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次体检，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心、肺、腹等，并对口腔、视力、听力和运动功能等初筛。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

参考文献

[1] 葛均波 徐永健 内科学 第8版 北京：人民卫生出版社2013，10 261

[2]葛均波 徐永健 内科学 第8版 北京：人民卫生出版社 2013，10 266