特发性流出道室性心律失常研究进展

孙月榴 胡笑容

关键词：持发性流出道;室性心律失常;电生理机制;临床特点

中图分类号：R541.7R256.2文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.025文章编号：1672

1349（2015）01007003

特发性流出道室性心律失常（Idiopathic outflow tract ventricular arrhythmia，IOTVA）是指无显著器质性心脏病的患者发生起源于左心室流出道或者右心室流出道的频发室性早搏和/或室性心动过速。 特发性流出道室性心律失常可引起血流动力学的大幅度变化，临床后果严重，患者生活质量降低，甚至可能发生猝死[1，2]。患者需要排除器质性心脏疾病之可能。不适症状如心悸等可提供IOTVA的诊断线索，体检时心脏听诊多易诊断为期前收缩。频发的期前收缩有时不易与心房颤动等相鉴别，但后者心室律更为不整齐。运动后心率增快时部分期前收缩可减少或消失。除了全面的病史和体格检查，如果患者有中度以上冠心病风险，更应该接受12导联心电图检查：静息心电图检查，运动心电图检查，心脏事件记录器检查。特殊部位心电图检查（如食道心电图）;腔内电生理检查（目前诊断室性心动过速的金标准[3]）;二维超声心动图;电解质和晚电位等。如果不能依靠心脏超声提供心室功能的准确评估，MRI也可用于排除患者致心律失常性右室心肌病，或心室发育不良及肉瘤。

特发性心律失常可起源于心脏的多个部分，最常见的是起源于流出道，而80%起源于右室流出道（RVOT）[4]，10%左右起源于左心室流出道（LVOT ），其余起源于主动脉窦、室间隔基底部上部近希氏束处、肺动脉和流出道心外膜等[5，6]。对非致命性的IOTVA患者处理取决于症状严重程度，但是一个潜在的附加原因可能是为了防止心动过速性心肌病（TCM）。许多研究估计了导致心动过速性心肌病（TCM）所需的异位阈值。Yarlagadda等[7]证明了在大于每日17 000次异位起搏的患者中成功异位消融对心室功能是有改善的。Takemoto等[8]用24 h PVC次数大于总心跳的20%为阈值。Baman等[9]采取每日PVC比例大

于24%为标准;Hasdemir等[10]用PVC为每日60%。

Niwano等[11]指出24 h中有31 268次PVC中断。在一段时间里每日PVC次数大于10 000次可能会导致患者TCM的发生。但是TCM也不是经常出现，在某一研究中仅有6.8%的患者发生[10]，在另一项研究中，239位连续4年每天频发室性期前收缩（PVC）的患者中仅有13例发生了左室射血分数减少[11]。TCM很少发生，只有在极频繁的PVC和非持续性室性心动过速患者中发生，所以可以控制对特发性流出道室性心律失常患者心律失常的治疗，并应每年或者症状发生后短期内重新评估报告他们的心室功能。本研究将讨论有关特发性流出道室性心律失常的解剖，发生机制、临床特点以及治疗等方面。

1解剖关系

RVOT是心肌组织构成的圆形肌性漏斗，LVOT部分为肌性组织，部分为纤维性组织，RVOT 比LVOT位置更左且更前。大部分右冠窦和部分左冠窦覆盖在肌性左室流出道上，并且与房室结和希氏束很相近，因此可能由于希氏束区域附近的提前激发而导致了起源于这些部位的室性心律失常。无冠窦不存在心律失常，因为无冠窦和左冠窦后壁与纤维性主动脉二尖瓣联合处延伸[5]。起源于主动脉窦的心律失常发生于左室流出道至主动脉瓣膜基底肌性延展，肌纤维通常展现出慢速传导和分割的破碎电位[12]。体表心电图QRS波多形性可以预测室性心律失常起源点的定位，解剖關系帮助解释了QRS形状的共性和细微差别。右室流出道室性心律失常患者表现出了非常显著的心电图形状——室性早搏和室性心动过速均是典型的心电轴右偏左束支传导阻滞型，因为它们的不同起源（前间隔性、后间隔性、游离壁性）而各有特征[13]。左室流出道室性心律失常心电图示主波额面轴QRS波、aVF导联主波向上，QRS波在V2或V3前移行为Rs或R型[14]。因为相比之下，LVOT比RVOT定位更靠后，左室流出道室性心律失常体表心电图表现为早期的R波转换（从V2或者V3导联开始转换）。

2电生理机制

特发性流出道室性心律失常与儿茶酚胺介导的环单磷酸腺苷（cAMP）调节的钙离子依赖的延迟后除极和触发活动有关[1，2，15，16]。Lwai等[16]研究发现左、右室流出道室性心律失常的电生理性质和药理学性质（包括对腺苷敏感性）是相似的。Yamawake等[17]进一步证实了左室流出道与右室流出道具有相同特性和触发机制。以上研究提示尽管左室流出道和右室流出道室性心律失常起源的位置不同，但发生机制可能均与环磷酸腺苷调节的Ca离子延迟去极化和触发活动有关。β肾上腺素受体刺激导致循环中环膦酸腺苷水平升高，蛋白激酶A（PKA）水平升高，ICaL增加，导致了肌浆网钙离子的释放，钙钠交换电流增加，瞬间内向电流Iti增加，延迟后除极触发VA。腺苷可与AD1受体结合而使抑制性G蛋白（Gi）增加，从而腺苷酸环化酶（AC）水平下降，环磷酸腺苷（cAMP）水平下降终止室性心律失常，因此也被称为腺苷敏感性或者cAMP介导性室性心律失常。维拉帕米可抑制ICaL电流，从而终止室性心律失常，而儿茶酚胺可通过兴奋β1受体触发室性心律失常，所以在命名时对维拉帕米和儿茶酚胺敏感的流出道室性心律失常易与维拉帕米敏感性室速和儿茶酚胺敏感性室速混淆。特发性流出道室性心律失常可能通过瓦氏动作、肌酐、β受体阻滞剂，或者钙离子通道阻滞剂来终止[5]。

3临床特点

通常流出道心律失常多在20岁～40岁发生，女性可能稍多于男性，可无症状，但是可经常发生心悸，胸痛，窒息，昏厥先兆，甚至昏厥。OTA在劳累和精神压力后更易发生，可能有昼夜变异。以往研究发现与性别和性激素水平相关联的室性心律失常[1820]。性别差异和性激素水平的改变可影响心室肌复极，近来研究发现雌二醇在小鼠性别所致心室肌复极化异常中起着关键作用，与室性心律失常相关程度高[1922]。Philp等[23]发现17β雌二醇可通过阻断钙离子通道发挥抗心律失常作用，表明雌激素有钙离子通道拮抗作用和提示降低雌激素水平可以导致钙通道激活增加导致心律失常发生。最近的研究发现成年男性 IOTVA 患者雌激素水平比正常对照组明显下降，而睾酮和孕酮水平没有统计学意义，在成年男性IOTVA患者中雌二醇水平和室性心律失常呈负相关[24]，提示IOTVA的发生可能与雌二醇介导的钙通道活性升高有关，雌激素水平降低可能会导致钙通道的激活，从而致心律失常发生。研究还发现绝经后女性特发性流出道心律失常患者的雌激素水平同样较绝经后女性的雌激素水平显著下降，抑制绝经后女性心律不齐可使用雌激素替代疗法[25]。以上研究表明IOTVA患者体内雌激素水平均较同龄同性别的正常人群低，提示IOTVA的发生可能与体内雌激素水平变化有密切联系，体内雌激素的降低可能是IOTVA发生的重要“基质”，在IOTVA的发生中起着重要的作用。雌激素水平变化可能导致妇女的症状加重。IOTVA大多是良性的。长期随访研究提供了大多数患者不会发展为结构性心脏病和发生心源性猝死的证据。由于少数频发室性心律失常患者可能随时间发展发生左心衰，极少数研究记录了初步诊断为良性OTA患者发生心脏骤停和多形性室速（PMVT）。Viskin等[26]报告了3例患者室性期前收缩伴稍短（平均340 ms）的偶联间期。但在某大型研究中，造成室颤或者多形性室速的RVOT室性期前收缩平均PVC偶联间期为（409±62）ms，很明显时间并不短[27]。同样这种特性与Haissaguerre等[28]报道的具有蒲肯野纤维起源的极短偶联间期（297±41）ms室性期前收缩的特发性室颤患者不同。所以并没有一个特异性的可以预测恶性室性心律失常风险的室性期前收缩偶联间期标准。

4治疗

大多数特发性流出道室性心律失常患者只要准确诊断就有非常好的预后。应注意区分IOTVA患者心电图与器质性心脏病患者心电图的差异。为缓解症状或者当期前收缩负担大于15%～20%防止左心衰，或者防止心动过速相关心肌病而导致心律抑制需对IOTVA患者进行治疗。右室流出道室性心动过速可以通过抑制触发节律的腺苷、颈静脉窦按摩、维拉帕米和利多卡因快速中止。持续室速患者对颈动脉窦的按摩，瓦氏动作或者静脉注射腺苷或维拉帕米反应迅速。无症状或者轻微症状的患者则不需要给予特殊的药物治疗。β肾上腺素受体阻滞剂或者钙通道阻滞剂作为长期控制心律的一線药物具有协同效应，对25%～50%患者有效

。对β受体阻滞剂无反应的患者可能对Ⅰ类或者Ⅲ类抗心律失常药有效。对药物不耐受或者药物治疗无效的患者可以考虑射频导管消融术，多篇文献报道了流出道心律失常射频消融具有较好预后，消融手术对90%以上的患者有效以及5%的复发率。因为VT的中止和破坏部位的适当有关，所以Ouyang和同事们推荐如果心动过速对消融位点无反应，消融不应超过10 s。药物治疗和射频消融手术都是合理一线治疗方案，但是射频消融一般更为有效且靶向性比长程抗心律失常药物治疗更精确。心律协会指南也指出射频消融是流出道室性心动过速治疗的首选。

特发性流出道室性心律失常患者通常有较好的预后。IOTVA的诊断包括了心电图和超声心动图，但是一些需要心血管MRI或者心脏插管术。β受体阻滞剂或者维拉帕米等药物可适用于IOTVA患者，近年来，越来越多患者成为消融手术潜在适应者，并且基因测试也在渐渐成为新的心律失常指征。

参考文献：

[1]Watanabe MA，Marine JE，Sheldon R，et al.Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence[J].Circulation，2002，106（3）：325330.

[2] Bottoni N，Quartieri F，Lolli G，et al.Sudden death in a patient with idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmia[J].J Cardiovasc Med （Hagerstown），2009，10（10）：801803.

[3] 曹克将.室性心律失常诊断和治疗进展[J].中国处方药，2010，（6）：3334.

[4] Kim RJ，Lwai S，Markowitz SM，et al.Clinical and electrophysiological spectrum of idiopathic ventricular outflow tract arrhythmias[J].J Am Coll Cardiol，2007，49（20）：20352043.

[5] Prystowsky EN，Padanilam BJ，Joshi S，et al.Ventricular arrhythmias in the absence of structural heart disease[J].J Am Coll Cardiol，2012，59（20）：17331744.

[6] John RM，Tedrow UB，Koplan BA，et al.Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death[J].Lancet，2012，380（9852）：15201529.

[7] Yarlagadda RK，Lwai S，Stein KM，et al.Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract[J].Circulation，2005，112（8）：10921097.

[8] Takemoto M，Yoshimura H，Ohba Y，et al.Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status  in patients without structural heart disease[J].J Am Coll Cardiol，2005，45（8）：12591265.

[9] Baman TS，Lange DC，Ilg KJ，et al.Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function[J].Heart Rhythm，2010，7（7）：865869.

[10]Hasdemir C，Ulucan C，Yavuzgil O，et al.TachycardiaInduced cardiomyopathy in patients with idiopathic ventricular arrhythmias：The incidence，clinical and electrophysiologic characteristics，and the predictors[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2011，22（6）：663668.

[11]Niwano S，Wakisaka Y，Niwano H，et al.Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function[J].Heart，2009，95（15）：12301237.

[12]李景东，张敏，张家明.无结构性心脏病室性心律失常的新分类[J].临床心血管病杂志，2013 （3）：161164.

[13]林佳选，柴俊德，林加鋒，等.不同起源右心室流出道性室性心律失常的心电图特征[J].心电学杂志，2008（4）：255259.

[14]李世军，杨延宗，夏云龙，等.特发性左室流出道室性心律失常的心电图特点[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004 （4）：2023.

[15]Iwai S，Cantillon DJ，Kim RJ，et al.Right and left ventricular outflow tract tachycardias：Evidence for a common electrophysiologic mechanism[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17（10）：10521058.

[16]Kim RJ，Iwai S，Markowitz SM，et al.Clinical and electrophysiological spectrum of idiopathic ventricular outflow tract arrhythmias[J].J American College  Cardiology，2007，49（20）：20352043.

[17]Yamawake N，Nishizaki M，Hayashi T，et al.Autonomic and pharmacological responses of idiopathic ventricular tachycardia arising from the left ventricular outflow tract[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18（11）：11611166.

[18]Nakagawa M，Takahashi N，Nobe S，et al.Gender differences in various Types of idiopathic ventricular tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（7）：633638.

[19]Haigney MC，Zareba W，Nasir JM，et al.Gender differences and risk of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation[J].Heart Rhythm，2009，6（2）：180186.

[20]Bernal O，Moro C.Cardiac arrhythmias in women[J].Rev Esp Cardiol，2006，59（6）：609618.

[21]Pham TV，Rosen MR.Sex，Hormones，and repolarization[J].Cardiovasc Res，2002，53（3）：740751.

[22]Saito T，Ciobotaru A，Bopassa JC，et al.Estrogen contributes to gender differences in mouse ventricular repolarization[J].Circulation Research，2009，105（4）：343352.

[23]Philp KL，Hussain M，Byrne NF，et al.Greater antiarrhythmic activity of acute 17βEstradiol in female than male anaesthetized rats：Correlation with Ca2+channel blockade[J].British Pharmacology，2006，149（3）：233242.

[24]Hu X，Jiang H，Xu C，et al.Relationship between sex hormones and idiopathic outflow tract ventricular arrhythmias in adult male patients[J].Transl Res，2009，154（5）：265268.

[25]Hu X，Wang J，Xu C，et al.Effect of oestrogen replacement therapy on idiopathic outflow tract ventricular arrhythmias in postmenopausal women[J].Arch Cardiovasc Dis，2011，104（2）：8488.

[26]Noda T，Shimizu W，Taguchi A，et al.Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（7）：12881294.

[27]Viskin S，Rosso R，Rogowski O，et al.The“ShortCoupled”variant of right ventricular outflow ventricular tachycardia：A notsobenign form of benign ventricular tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（8）：912916.

[28]Haissaguerre M，Shoda M，Jais P，et al.Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation[J].Circulation，2002，106（8）：962967.

（收稿日期：20140317）

（本文编辑王雅洁）