高血压小脑出血的早期显微手术治疗

董洪顺

【摘要】 目的 通过对我院近4年来高血压小脑出血的病例的分析，探讨高血压小脑出血的手术方法及预后。方法 回顾性分析2010年1月至2014年1月我院神经外科收治的37例高血压小脑出血患者的临床资料。其中27例患者行早期开颅显微清除血肿术及去骨瓣减压术，10例行血肿清除并脑室外引流术。采用日常生活能力评分（ADH）判断手术效果。 结果 术后隨访6个月，其中死亡4例，其余33例生存者预后按ADH分级，I级12例，II级14例 ，III级6，IV级4例，V级1例。结论 根据高血压小脑出血的具体情况及时采取有效的外科手术治疗，清除血肿及去骨瓣减压，有助于改善患者预后及提高其生存质量。

【关键词】高血压脑出血；显微手术；小脑出血；预后

【中图分类号】R651.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0093-01

高血压小脑出血发病突然，进展快，是神经科常见急重症之一，约占所有高血压脑出血的10%[1]。由于病情恶化之前往往无明显先兆，容易病情突然恶化丧失进一步抢救的机会。血肿常累及脑干及或阻塞第四脑室，造成脑脊液循环障碍，颅压急剧升高，出现枕骨大孔疝，引起死亡，年龄大者不能耐受开颅手术，内科保守治疗效果极差。早期开颅手术治疗是一种有效的治疗方法[2]。回顾性分析我院神经外科收治的37例高血压小脑出血患者的临床资料，所有患者均采用早期显微手术治疗。现将研究结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2010年1月至2014年1月我院收治的723例高血压脑出血患者，其中小脑出血患者73例，行早期显微手术37例。其中男性患者20例，女性患者17例；年龄40-72岁，平均年龄59.6岁；有高血压病史20例，脑梗塞病史5例，冠心病病史3例，糖尿病7例；发病至手术时间为3-24小时，其中30例在8小时内实施了手术治疗。

1.2临床表现

37例患者首发症状均表现为突发眩晕、头痛伴恶心、呕吐、病情进展迅速，均有不同程度的意识障碍，中、重度昏迷14例，嗜睡至浅昏迷23例；锥体束征阳性19例，颈强直17例，眼球震颤11例，饮水呛咳9例，双眼凝视8例，呼吸节律异常7例，瞳孔散大2例。

1.3影像学资料

所有患者入急诊后均行颅脑CT检查，术前采用多田公式计算血肿量为10-24ml，平均18.3ml。小脑半球出血23例，其中右侧13例，左侧10例；小脑蚓部出血7例；混合型（小脑半球及小脑蚓部均受累）8例；血肿破入四脑室11例；双侧脑室及三脑室扩大着16例。

1.4 手术方法

气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，Mayfield三翼钉头架固定头部，根据小脑出血部位采用枕下正中入路或旁正中入路，颅骨钻骨孔后，铣刀锯开或咬骨钳咬除枕骨鳞部，骨窗直径3-4cm，剪开硬脑膜，脑穿针穿刺证实血肿腔后，在手术显微镜下切开小脑皮层，进入血肿清除血肿，出血点仔细止血。若血肿破入四脑室，已造成梗阻性脑积水，或术前已经出现呼吸困难、瞳孔改变及昏迷的患者，先行脑室外引流术，引流脑脊液，缓解颅内压后再行血肿清除术。硬脑膜予以减张缝合，逐层严密缝合肌层和皮肤，防止脑脊液漏的形成。

1.5 疗效观察

术后24h复查头颅CT，了解血肿清除情况。术后随访6个月，采用日常生活能力评分（ADL）[3]评估患者疗效，I级：完全恢复日常生活；II级；部分恢复但能独立生活；III级：部分生活自理；IV级：卧床，保持意识；V级：植物生存状态。

2结果

35例患者血肿清除量达70%-90%者10例，>90%者27例，无再出血情况发生。术后存活34例，生存率91.9%；术后死亡3例，病死率为8.1%，其中因脑干功能衰竭死亡1例，肺部感染至呼吸循环功能衰竭死亡2例。术后随访6个月，ADL评分I级11例，II级16例，III级4例，IV级2例，V级1例。术后随访可独立生活者占为27例（ADL I级和II级），占79.4%。

3讨论

高血压颅内出血是一类由于高血压导致颅内实质血管破裂出血，脑组织受到压迫进而出现的系列症状和体征。由于其高发病率、致残率和死亡率，已经逐渐成为威胁人类生命健康的主要疾病之一[4]。相关研究表明[5]，尽管高血压脑出血的患者得到及时有效的治疗，死亡率仍然高达 37%～40%，65%～75%的患者日常行为受限。

高血压小脑出血约占高血压脑出血的10%，其好发部位为齿状核，主要来源于小脑上动脉，部分来自小脑后下动脉[1，6]。由于出血位于后颅窝，代偿体积小，且与脑脊液循环通路四脑室，脑干等重要结构毗邻，小脑出血可直接导致急性颅内压升高、脑干受压。同时四脑室可因血肿压迫变形或血肿破入脑室造成梗阻，导致脑脊液循环通路的受阻，形成梗阻性脑积水，极易出现急性枕骨大孔疝，导致患者呼吸心跳骤停[1，2，6]。因此，及时有效的治疗直接影响患者的预后。

对于高血压小脑出血的治疗，在手术指征方面一直存在着争议。2010年ASA关于自发脑出血管理指南认为如小脑血肿直径>3cm、或伴有脑干受压或有脑积水表现的患者宜行外科手术[7]，目前国内多数学者认同此观点[6，8，9]，而Goldstein等[10]认为不应制订一个固定的小脑出血手术标准，而是应根据血肿大小及有无脑干受压及神经功能的障碍来判断是否需要手术治疗。由于高血压小脑出血患者病情变化快，随时可能出现生命体征的改变，所以作者认为，高血压小脑出血应积极行手术治疗。显微手术的采用对脑组织的创伤较小，清除血肿的同时可以缓解其对脑干的压迫及对脑脊液循环通路的影响。对于梗阻性脑积水的患者，脑室外引流术可以有效的缓解急性颅内压升高。

对于小脑半球出血量≥15ml，小脑蚓部出血量≥10ml者；环池，四叠体池或四脑室受压变形或消失者；血肿破入四脑室，出现急性梗阻性脑积水者；神志不清呈嗜睡，烦躁或昏迷者，以上情况均应积极手术治疗[8，9]。若条件允许，应尽早行手术治疗，最好在发病后6h内进行手术，理论上手术越早，血肿和脑积水对脑组织压迫造成的损伤越轻，患者预后越好[2，11，12]。近年来研究发现，血肿形成30min后，其周围的脑实质即开始发生海绵样变，6h后血肿周围出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间的延长而加重[13-17]。而且，早期手术清除血肿，有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性物质以及炎症介质对周围正常脑组织组织的损伤[16-18]。本研究中37例患者均在发病24h内行显微手术治疗，其中30例（83.3%）发病6h内实施手术，在周围脑组织发生不可逆性损害之前彻底减压，清除血肿，有效阻断及减轻血肿占位、再次出血及脑积水引起的损害。术后存活34例，生存率达91.9%，取得显著的治疗疗效。

目前高血压小脑出血外科治疗主要有微创血肿穿刺引流术，脑室外引流术，开颅血肿清除术三种方法[1，2，8，19，20]。微创血肿穿刺引流术适用于不能耐受全麻及手术创伤的患者，尤其是高龄及有基础疾病的患者。此方法具有创伤小、清除血肿效果显著，在临床上得到广泛的应用。但是对于解除脑干及第四脑室受压效果并不理想，对于出血急性期患者或已形成脑疝的患者不适合。脑室外引流术更多的是一种辅助手术，主要针对血肿破入脑室造成梗阻性脑积水的治疗，但对于是否能缓解血肿造成的脑干受压目前尚不明确。开颅血肿清除术的优点是术中可以最大限度地清除血肿，止血确切，能充分引流脑脊液及有效地行后颅窝减压，从而减轻对脑干的继发性损伤。本次研究中，37例患者全部采用开颅显微血肿清除术，术后24h头颅CT复查显示：血肿清除量达70%-90%者10例，>90%者25例，无再出血情况发生，预后效果良好，这充分显示了开颅显微血肿清除术治疗高血压小脑出血的优势。

高血压小脑出血显微手术的注意事项：1 对于血肿破入脑室、脑积水严重、术前已经出现生命体征紊乱、瞳孔改变及昏迷的患者，应先行脑室外引流术，引流脑脊液，缓解颅内压升高后再行血肿清除，注意释放脑脊液时不宜过快，以免诱发小脑幕裂孔上疝。2 清除血肿时，不要盲目进入血肿腔深处，小心将表层血肿吸除后，血肿由于压力差，可自行由内向外膨出，即可将血肿清除，并减少对脑组织的创伤；双极电凝功率要小，特别是在小脑蚓部清除血肿，避免热灼伤第四脑室底的神经。3 硬膜应减张或扩大修补缝合，仔细缝合肌肉、皮下组织及皮肤，以减少皮下积液及颅内感染的发生率。

综上所述，高血压小脑出血的患者起病急，病情危重。应适当放宽手术指征，尽早进行显微手术治疗，清除血肿、解除脑干受压，后颅窝充分减压，重建脑脊液循环通路。

患者，女，74岁，高血压病史5年（最高可达180/110mmHg）。以“意识不清伴恶心呕吐4小时”主诉入院。入院时双侧瞳孔（L：2.0mm R：2.0mm），光反应消失。GSC评分3分，双侧巴氏征阳性。图A，B为术前CT，小脑出血，出血量为23ml，四脑室及三脑室梗阻，梗阻性脑积水。急诊行右侧枕角脑室外引流术，后正中入路小脑血肿清除术，后颅窝减压术（图C，D为术后4日复查CT）。图E，F为术后20日复查头CT，血肿清除完全，未出现脑积水。目前患者意识清楚，问答合理，可自行走路，ADH I级。

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