黄芪治疗糖尿病肾病的中西医机制探讨

2015-10-21张晓倩

健康之路（医药研究） 2015年4期

张晓倩

【摘要】黄芪历史悠久，成分复杂，临床应用广泛，随着现代医学发展，对黄芪的分子结构、有效成分及药物机理有了更进一步的认识，黄芪临床上治疗糖尿病肾病，疗效显著，有广阔的前景，本文就黄芪治疗糖尿病肾病的中西医结合主要机制进行综述。

【关键词】糖尿病肾病；黄芪；中西医机制

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0015-02

糖尿病肾病（ diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其血管持续处于高糖状态下产生各种微血管病变而致病，是糖尿病致残、致死的重要原因，若不积极治疗，最终演变为终末期肾衰竭（ESRF）。D N 的发病是多因素的，与血流动力学改变、肾小球滤过屏障的改变、细胞因子的作用及血糖血脂等因素均有关，诸多因素最终导致肾小球基底膜增厚和系膜基质增加。D N 的治疗尚无特殊方法，主要采用严格控制血糖、控制血压、调脂，使各项指标达标，逆转可逆因素，积极预防或延缓肾损害。中药黄芪为豆科植物，性甘温，主要成分为黄芪皂甙、黄芪多糖、γ-氨基丁酸、微量元素（硒、锰、铁、钙等）。近年来采用黄芪治疗糖尿病肾病的临床报道较多，刘仪红等分析结果显示黄芪能改善DN患者肾功能，疗效可能与ACEI或ARB类药物相似，而优于其它活血化瘀类中药[1]疗效显著，现就其治疗糖尿病肾病的中西医主要机制，综述如下。

一、黄芪治疗糖尿病肾病的中医机制

糖尿病肾病现代中医命名为消渴病肾病，其病理变化和临床表现相当于中医学中“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”的范畴。吕仁和[2]认为气阴两虚是DN的基本病机，气阴两虚，气虚偏重者，可转化为脾肾气虚，甚至脾肾阳虚；阴虚偏重者可转化为肝肾阴虚，甚至阴虚阳亢；气阴两虚自身也可转化为阴阳两虚，相反，脾肾气虚者，也可转为气阴两虚；肝肾阴虚者，亦能转为气阴两虚。于文平等[3]亦认为气阴两虚为DN形成的基本病机，气虚不能推动血液运行，则形成瘀血，瘀血的形成为其基本病理改变，而湿邪困阻亦可加速DN的进展。总之气阴两虚为最根本的病机，贯穿DN的始终。倪青等[4]认为脾肾气虚为基础，主要病變在肾，与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关。瘀血、水湿、痰浊是本虚功能失司出现的病理产物，瘀血、水湿、痰浊为主要相兼之邪。宋述菊等[5]认为DN的病因病机脾虚是关键，肾虚是易感因素，痰瘀肾络、凝滞脉道是其主要病理变化，病理过程中出现的痰湿、浊毒是痰瘀闭阻、阴阳衰竭的病理产物。吉学群等[6]认为肾虚血瘀为DN根本病机，浊毒内蕴为DN之标。张水生[7]等认为DN以阴阳两虚贯穿于DN始终，瘀、痰、湿、毒等同时与之并存，相互作用，相互影响，产生血脉瘀阻，水湿潴溜，浊毒内停等标实的病理变化。张岩[8]认为肾虚血瘀是DN的病机特点，且贯穿于DN的始终。从以上的学者分析的病因和病机来看，多数学者从脾肾亏虚，气阴两虚立论，并且认为血瘀、湿热、痰浊、浊毒是DN发病的重要病理因素。黄芪始载于《神农本草经》，味甘，性微温，入脾肺经，本品质轻皮黄肉白，入表实卫，色黄入脾，色白入肺，具有益气升阳、固表止汗，利水消肿和托毒生肌的功效，为升阳补气之圣品，主治脾虚泄泻或中气下陷之症，阳虚血脱及水肿血痹，卫气虚所致表虚自汗，气血不足所致痈疽不溃或溃久不敛，水肿尿少，以及气虚血滞导致的关节痹痛、肢体麻木或半身不遂以及气虚津亏的消渴等。近年来广泛应用于慢性肾脏病治疗，在糖尿病肾病治疗中具有举足轻重的地位。黄芪在消渴病肾病中的作用如下：

1.补气：从以上各家观点看出，消渴病肾病的根本病机为脾肾亏虚、气阴两虚，脾胃为后天之本，气为血之帅，气虚则推动血液无力，久则出现淤血，瘀血不去，新血不生，导致经络失养瘀闭，成为标实。黄芪大补脾胃之中气、肺气、肾气，一身之气皆补，气行则血行，中气旺则气血生化充足，新血生而瘀陈去，从而达到标本兼治的效果，若配伍当归、白术、三七，补益气血，活血而不伤正，效果更佳。

2.升阳固脱：黄芪升阳固脱的作用建立在大补脾肺之气的基础上，众所周知，消渴病肾病，尿量多而浑浊者，尿中出现大量蛋白尿，患者常常气短乏力，身体困倦，气能固脱，应用黄芪大补脾肺之气，补气固脱，防止蛋白尿漏出，配伍益智仁、金樱子、菟丝子、桑螵蛸等固精缩尿之品，疗效颇佳，蛋白尿常下降30%以上。

3.利水消肿：《素问.上古天真论篇》中说“肾者主水”《素问.逆调论篇》“肾者，水藏，主津液”《素问.水热论篇》帝曰：“肾何以能聚水而生病？”岐伯曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕腫，胕腫者，聚水而生病也。”说明水的排与不排，主要靠肾中主水的阴阳控制和调节，因为阳主开，所以临床常用助阳利水、通阳利水等方法治疗，黄芪补气助阳，不仅大补一身之气，且能利水消肿，所以现在临床常配伍利水渗湿之品如：益母草、茯苓、车前草等，治疗消渴病肾病大量蛋白尿伴全身浮肿者，疗效甚佳。

二、黄芪治疗糖尿病肾病的西医主要机制

1.对肾血流的影响

在DN中，肾小球高滤过是一个重要危险因素，持续的高滤过导致肾小球滤过膜通透性增加，大量大分子物质在系膜区积聚，加速肾小球硬化，参与血流动力学异常改变的因素很多，其中内皮素与NO起关键作用。内皮素（ ET）是具有强烈收缩血管和促进细胞生长增殖的一种活性多肽，多种肾脏疾病的病理生理过程与之有关，肾实质细胞ETmRNA的表达随着DN病程的延长而升高，DN患者ET排出量随着DN严重程度而明显升高。NO是由血管内皮细胞NO合酶（NOS）作用于底物左旋精氨酸而产生的，具有舒张血管、松弛血管平滑肌和抑制内皮细胞增殖，并增加血流量和提高血管通透性功能。生理浓度的NO是一种抗细胞增生的因子，可抑制细胞外基质积聚，还能刺激系膜细胞中水解明胶的金属蛋白酶活性。糖尿病早期肾脏NO生成增多，参与了肾小球高滤过机制，而后NO明显下降则促进了肾小球基底膜增厚和系膜基质增生，加剧了肾小球血管壁结构和功能紊乱[9]。黄芪能明显下降DM大鼠肾脏皮、髓质iNOS高表达，从而改善糖尿病早期肾血流动力学异常[10]。王光浩[11]认为NO与ET间的动态平衡紊乱，可引起肾脏血液动力学异常，使肾小球处于高压力、高灌注、高滤过的血液动力学状态，从而加重肾小球血管内皮损伤，实验证明用黄芪注射液进行治疗DN大鼠模型，大鼠的NO含量明显增加，ET含量减低，从而改善了肾脏微循环。冯烈[12]等认为黄芪可降低血浆中ET含量，延缓糖尿病肾病结构和功能损害的进程。杨敏[13]等研究亦认DN大鼠NO与ET的平衡失调，内皮功能紊乱，导致DN大鼠肾脏损害，黄芪卫矛合剂能改善糖尿病肾病模型所造成的NO表达减少和 ET释放增多，进而改善肾小球高灌注、高滤过，发挥其肾保护作用。

2.改善肾小球滤过屏障

DN的重要表现之一是蛋白尿，生理状态下，肾小球基底膜及系膜区富含的硫酸类肝素及唾液酸，共同构成肾小球固有的电荷屏障，可阻止带负电荷的白蛋白滤过，足细胞是肾小球基底膜外高度分化的细胞，其上具有与肾小球滤过屏障功能及蛋白尿发生密切相关的重要物质，糖肾情况下足细胞可发生变性、肥大，进而脱落、丢失、导致肾小球基底膜裸露，从而导致蛋白从尿中漏出，李佑生[15]研究发现：高糖培养的足细胞，α3β1整合素表达明显降低，这可能导致足细胞粘附力下降的原因，黄芪多糖培养的足细胞，其整合素表达水平较前明显改善，说明黄芪多糖可以通过提高α3β1整合素表达，从而增强足细胞的粘附能力，达到防治糖尿病肾病蛋白尿的作用。

3.改善水钠代谢

心房利钠肽（ANP）与肾脏内髓集合管细胞的ANP受体结合产生cGMP，使集合管腔膜钠通道关闭，抑制水钠重吸收而起到利尿、排钠的作用。（ANP）抵抗是肾病大鼠水钠潴留的主要机制之一，黄芪水提取物能显著改善ANP抵抗而排钠利尿[16]。

4. 改善糖脂代谢

陈蔚[17]等研究显示，糖尿病仓鼠存在明显脂代谢紊乱，心肌过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPAR-α）、脂肪酸转运蛋白（FATP）和酰基辅酶A合成酶（ACS）的基因表达及蛋白含量较正常组明显下降，给予黄芪多糖治疗后，血清甘油三酯明显下降，PPAR-α、FATP、ACS基因表达及蛋白含量较糖尿病组明显升高，与正常组相近。黄芪多糖改善糖尿病仓鼠心肌脂代谢紊乱，可能与其促进心肌组织PPAR -α、FATP、ACS基因表达相关。高血糖可激活多元酶旁路致肾脏组织内山梨醇堆积，组织细胞呈高渗状态，功能下降，黄芪多糖是黄芪的有效成分之一，能对抗肾上腺素引起的小鼠血糖升高，实验证明[18]，黄芪可提高cAMP的含量，促进胰岛素的分泌降低血糖。

综上所述，黄芪治疗糖尿病肾病，西医方面主要与纠正机体的糖脂代谢、改善血液循环、水钠代谢等方面有关，中医主要与补气固脱、利水消肿有关。无论从西医病因病机研究还是中医辩证研究中，临床均证明其有效，取得较好的疗效，并显示出其优势，中医药不但能控制病情发展，且能改善近期症状，弥补西药不足，糖尿病肾病的病因是多元性的，其病机亦是一个动态的演变过程，应当遵从中医辨证的原则，单靠黄芪单味药的作用还是远远不够，尚需辩证施治，灵活加减，临床上辨证类型相符合才可使用。今后还应大力提倡中西医结合，中西医结合不仅是中医治疗叠加西医治疗这么简单的结合，应该上升到理论的结合，当然这还需要几代人不懈的努力，本文就黄芪而言，无论从中医理论还是西医研究，均证实了其有效性，以后需用广泛利用现代医学先进的科技手段使其更加完善。

参考文献：

[1]刘仪红，田浩明.黄芪治疗糖尿病肾病的系统评价[J].中国循证医学杂志，2007，7（10）：715- 727.

[2]吕仁和，时振声.糖尿病肾病的中医诊治[J].北京中医杂志，1989，（2）：8—10.

[3]于文平，秦艾琳.糖尿病肾病病因病机探讨[J].吉林中医药，1999，（5）：4—5.

[4]倪青，庞围明.糖尿病肾病的中医药研究思路与方法[J].中国医药学报，1998，13（4）：60-62.

[5]宋述菊，牟宗秀.糖尿病肾病病因病机及辨治探讨[J].山东中医杂志，1999，18（4）：147—148.

[6]吉学群，薛莉，于颂华等.补肾活血针刺法在糖尿病肾病中的应用[J].针灸临床杂志，2005，21（1）：43—44.

[7]张水生，赵贤俊.糖尿病肾病的中医病名及病因病机探析[J].辽宁中医杂志，2006，33（12）：1574—1575.

[8]张岩.糖尿病肾病的中医病因病机浅析[J].光明中医，2010，25 13）：406—407.

[9]刘国庆.一氧化氮与糖尿病慢性并发症的研究进展 [J].国外医学内分泌学分册， 1999，19（6）：257-258.

[10]祁忠华，林善琰，黄宇峰.黄苠改善糖尿病早期肾血流动力学异常的研究 [J].中国糖尿病杂志，1999，7（3）：147～149.

[11]王光浩，张敬芳，杨雪琴.黄芪注射液治疗糖尿病肾病的实验研究[J].微循环学杂志，2007，17（1）：20—21.