李琦“三位一体”治疗慢性肾功能衰竭经验

刘明星等

关键词：名医经验；李琦；辨体；辨病；辨证；慢性肾功能衰竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.027

中图分类号：R277.522.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0098-02

中医治疗慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）具有一定的优势。云南省名中医李琦教授从事慢性肾脏疾病的防治和研究工作30余年，在CRF的治疗中，认为体质为本，病证为标。辨体是辨病辨证的基础，辨病与辨证紧密联系，辨证是选方用药的关键，在临床中运用辨体-辨病-辨证三位一体的诊疗模式，积累了丰富的经验，现介绍如下。

1 辨体

《中医体质分类与判定》[1]将人的体质分为平和

通讯作者：李琦，E-mail：liqi002@126.com

质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种，不同体质的人发病各自有其不同的特点。李教授在总结多年临床经验基础上认为，CRF患者常见体质为阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气虚质、阴虚质6种，特禀质与气郁质少见。其中，阳虚质多见畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现，平素畏冷，肌肉多松软不实；痰湿质多见形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等，体形肥胖；湿热质多见面垢油光、口苦口干、小便短黄、苔黄腻等，形体中等或偏瘦；血瘀质多见肤色晦黯、舌质紫黯等，胖瘦均可见；气虚质多见疲乏、气短、自汗等，肌肉多松软不实，平

素语音低弱，精神不振，易出汗；阴虚质多见口燥咽干、手足心热、舌红少津等虚热表现，体形多偏瘦；气郁质多与气机郁滞有关，特禀质多以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”因此，临证应兼顾患者不同体质状态，确立不同的治疗原则和方法。

2 辨病

李教授认为，CRF主要由于病变迁延日久，以肝、脾、肾等为主的脏器功能虚损，导致病情逐渐加重。多由外感邪气、内伤情志、饮食劳倦、酒色无度等致脾肾虚损，脾虚运化无权，肾虚开阖失司，日久气损及阳，阳损及阴，最后导致肾气衰败，分泌清浊失司，浊毒内停，瘀血阻滞而发诸证。其病机总属正虚为本、邪实为标的虚实夹杂证。脾肾虚衰，浊毒壅盛为病机关键。正虚以脾肾亏虚为主，邪实以湿浊为要。气虚质或阳虚质患者本身阳气虚弱，无力推动水液运行，易生水湿停滞，若湿邪侵袭或湿浊内盛使阳气益虚，无力推动水液运行，湿浊内停成毒，则发水肿诸证。《素问·调经论篇》曰：“瘀血不去，其水乃成。”血水同源，血瘀质属实者多由瘀血阻滞导致水液运行障碍，聚而发为水肿；属虚者多由脾肾虚损，水湿运化无力，由虚致瘀，导致水液内蕴成毒而发病。湿热质患者素体阳热偏盛，若感受湿邪或湿邪久蕴等易使邪从热化，湿热阻滞中焦，影响三焦气化功能，导致水液代谢障碍而发病。

3 辨证

脾肾阳虚证多表现为疲倦乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短懒言、纳呆腹胀、大便溏薄、小便清长等，治疗多用香砂六君子汤合金匮肾气丸加减；脾肾气阴两虚证多表现为手足心热、神疲乏力、动则气短、腰膝酸软、口干唇燥、大便干燥、夜尿清长等，治疗多在六味地黄汤的基础上加用大量黄芪、麦冬、墨旱莲，并配以炒杜仲、牛膝、薏苡仁、炒神曲等以补脾益肾。湿热中阻证多表现为恶心呕吐、口干口苦、纳呆腹胀、痰多便秘等，治疗多用黄连温胆汤或三仁汤加减。浊邪内蕴證多表现为恶心欲呕、口中黏腻无味、腹胀纳呆、神疲肢倦、面色委顿等，治疗多用自拟运脾化浊汤加减。水瘀互结证多表现为水肿腰以下甚、腰痛、胸腹胀满、大便溏薄、小便短少、面色晦黯、口唇青紫等，治疗多用五苓散合血府逐瘀汤加减。

4 典型病例

患者，女，41岁，2013年5月12日初诊。双下肢浮肿月余。刻下：双下肢、双眼睑浮肿，泡沫尿，恶心欲呕，纳差，脘腹胀满，腰酸，口黏不渴，头晕乏力，周身困重，眠差，舌淡，苔白腻，脉沉细。查：尿蛋白+++，尿隐血+++，血尿素氮25.3 mmol/L，肌酐600 μmol/L，尿酸515.6 μmol/L。胱抑素C 4.13 mg/L，肾小球滤过率10.38 mL/min。西医诊断：CRF（衰竭期）。中医辨证：浊毒内蕴。治以健脾化湿泄浊。予陈皮15 g，法半夏10 g，木香6 g，砂仁（后下）10 g，茯苓15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，车前子15 g，白茅根30 g，黄柏15 g，神曲20 g，焦山楂15 g，薏苡仁30 g，大黄15 g，六月雪2包，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2013年5月22日二诊：诉浮肿略有减轻，纳食量较前增加，已无恶心欲呕，脘腹胀满亦有减轻，舌淡，苔白腻，脉细。守方去萹蓄、瞿麦，加白术15 g、丹参15 g，继服10剂。

2013年6月7日三诊：实验室检查：血尿素氮14.3 mmol/L，肌酐356.4 μmol/L。尿蛋白（+）。泡沫尿，时有腰酸，手心热，乏力，眠差，余症均消失。予黄芪六味汤加减（黄芪30 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，甘草5 g等）10剂。

2013年6月20四诊：诉无明显不适。

按：本案患者为阳虚质湿毒内盛之人，初诊辨证为浊邪内蕴，阻滞气机，治以利水泄浊、运脾化湿。李教授认为急则治其标，在辨病基础上同时进行辨证治疗，在运用茯苓、萹蓄、瞿麦、车前子等利水泄浊同时，重用薏苡仁以健脾益气，用陈皮、木香以增强行气之功，用神曲、焦山楂以促进脾胃运化。又“缓则治其本”，在水肿不显或没有明显症状时，针对患者的不同体质状态进行调整。因本案患者以虚为主，故予黄芪六味汤以补脾益肾。又本案以脾气虚弱为主，脾失健运则水液代谢障碍，停聚为水肿，因此，在利水泄浊的同时要注意顾护脾气，补脾益气应贯穿在治疗始终。脾气健，水液得以正常输布与运化，水肿自愈。当然，临床不能只注重辨证论治和辨病论治，也应注重辨体论治，做到未病先防、既病防变。只有将辨体、辨病、辨证三者有机结合起来，才能更为充分体现中医药治疗疾病的优势，并最终获得满意疗效。

参考文献：

[1] 中华中医药学会.中医体质分类与判定[J].世界中西医结合杂志， 2009，4（4）：303-304.

（收稿日期：2014-07-11）

（修回日期：2014-09-11；编辑：梅智胜）