早期胃癌内镜粘膜剥离术疗效观察

贾红军　张丽娜　梁浩

[摘 要] 目的：观察内镜粘膜剥离术（ESD）治疗早期胃癌临床效果。方法：以56例早期胃癌患者为研究对象，所有患者均排除淋巴结转移后予以ESD治疗。结果：ESD手术时间52～182min，平均（58.83±5.12）min；一次性整块切除率为96.43%，组织学完全治愈性切除率为89.29%；术后6个月、12个月、24个月，患者的复发率依次为0、2.22%、、6.67%；术后急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延迟出血并发症的总发生率为17.86%，经对症处理后均好转。结论：针对无淋巴结转移的早期胃癌患者，经ESD临床治疗的一次性整块切除率及组织学完全治愈性切除率均较高，且复发率低，术后并发症经临床对症处理后可为临床接受，值得临床推广应用。

[关键词] 早期胃癌；内镜；粘膜剥离术

中图分类号：R735.2 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-026-03

早期胃癌主要指局限于胃黏膜及胃黏膜下层胃癌；传统上该病以外科根治术为主，虽可根除病灶，但较大手术创伤及较多术后并发症成为制约手术效果及影响患者术后生存质量重要因素。近年来以内镜治疗为代表的微创技术以其创伤小、并发症少及安全性好等优点为早期胃癌临床治疗开辟了新路径。内镜下治疗早期胃癌手术方案主要分为内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）两种，ESD在EMR基础上进一步提高了病变切除范围及整块切除率，成为内镜下治疗早期胃癌首选方案。本文以收治56例早期胃癌患者为研究对象，探讨ESD治疗效果及安全性，以期为ESD临床开展及推广应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月～2012年12月期间收治56例早期胃癌患者为研究对象，所有患者均经胃镜及病理学检查确诊，无淋巴结转移者或淋巴结转移可能性非常低，其中，男32例，女24例；年龄32～72岁，平均（56.62±4.18）岁；肿瘤位置：胃窦部30 例，贲门胃底16例，胃角部 10例；肿瘤大小：12～33mm，平均（18.53±4.72）mm。病例排除标准：（1）合并有其他恶性肿瘤疾病者；（2）有凝血功能障碍者；（3）合并有严重心肝肾疾病者。所有入选患者均自愿签署ESD治疗伦理学知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗仪器 奥林巴斯（Olympus）GIF-XQ-260型电子胃镜 ，EU-M30内镜超声系统，超声探头频率分别为12MHz、20MHZ。注射针、电刀、热活检钳、高频电切装置、止血夹、透明帽等。

1.2.2 方法 前常规检查和准备，予以气管插管下全身静脉麻醉；经超声内镜检查对病灶的大小、位置、范围、浸润深度进行详细了解，排除淋巴结转移。ESD操作方法：（1）标记。采用靛胭脂染色法予以肿瘤边界确定后，采用针状刀或Flex刀于肿瘤边界外侧约5mm处作电凝标记；（2）粘膜下注射。于病灶边缘标记点外侧，采用5%果糖、10%甘油、lml肾上腺素、5ml靛胭脂和100ml生理盐水混合液予以粘膜下注射，每次注射量为2ml，至病灶明显凸起[1]；（3）环形切开。针对充分抬起病灶，沿病灶边缘标记点采用钩形电刀将病灶外侧缘粘膜环形切开；（4）病变剥离。于病灶下方采用针形切开刀予以粘膜下层剥离，剥离过程中及时追加粘膜下注射，以保持剥离视野清晰和病灶充分抬起；（5）创面处理。待病灶切除后，针对创面处所有可见小血管予以氢离子凝固术、止血钳等行预防性止血处理；（6）术后处理。常规禁食、补液、胃肠减压，给予质子泵抑制剂、粘膜保护剂，酌情加用抗生素。

1.3 观察指标

近期疗效指标包括一次性整块切除率：即ESD下将大块病灶一次性切除；组织学完全治愈性切除率 ：术后内镜切除活组织标本经病理切片证实（至少2次）切缘和基底均无肿瘤细胞[2]。

术后予以患者术后6个月、12个月及24个月观察随访，观察并统计患者复发率，复发判断标准为：原病灶切除部位发现相同组织学类型肿瘤[3]。

术后急性大量出血（患者出血量大需外科干预或输血干预）、急性少量出血（出血量<100ml）、延迟出血及胃穿孔等并发症发生率。

2 结果

2.1 近期疗效

本组56例患者ESD手术时间52～182min，平均（58.83±5.12）min；56例患者中，54例完整大块切除，2例分块切除，一次性整块切除率为96.43%（54/56）；56例患者中，术后组织学病理证实4例切缘或基底有肿瘤细胞累及，同时因分块切除无法进行组织学评估，因此被认定为非治愈性切除，故组织学完全治愈性切除率为89.29%（50/56）。

2.2 远期疗效

本组50例组织学完全治愈性切除患者中，5例失访，完整随访45例。45例患者随访期间，术后6个月无患者复发，复发率为0；术后12个月，1例患者复发，复发率为2.22%（1/45）；术后24个月，3例患者复发，复发率为6.67%（3/45）。

2.3 术后并发症发生率

本组56例患者经ESD治疗后，无急性大量出血者，7例急性少量出血者，1例胃穿孔者，2例延迟出血者，术后并发症总发生率为17.86%（10/56）。其中，7例急性少量出血者经内镜下成功止；1例胃穿孔者，穿孔部位于胃角部，经金属夹夹闭、胃肠减压、补液、禁食等对症治疗后好转；2例延迟出血者经硬化剂、金属夹止血成功。

3 讨论

3.1 ESD治疗早期胃癌可行性

临床上，淋巴结转移与否是影响胃癌患者预后关键因素，因此在ESD开展之前，外科根治术联合淋巴结清扫是早期胃癌患者临床治疗标准方案。然而，长期临床实践证实，早期胃癌患者淋巴结转移率较低，粘膜内癌约为3%，粘膜下层癌约为10%[4]，因此，针对大部分患者来说淋巴清扫都不必要。ESD即在内镜辅助作用下，使用高频电刀等专业器械将病灶与其下方正常粘膜下层进行逐步剥离，最终实现将病灶完整切除手术效果。大量临床实践研究证实，针对无淋巴结转移患者，ESD可取得与外科根治术相当效果，且具有手术创伤小、术后并发症少等显著特点。因此，自20世纪末期始，ESD为无淋巴结转移早期胃癌患者临床治疗提供了新路径。相较于传统外科根治术，ESD主要优点在于：（1）能将直径>2cm较大肿瘤病灶完整切除，最大限度预防肿瘤病灶残留和复发；（2）手术创伤小 ，并发症少，可有效提高患者术后生存质量；（3）费用低，术后恢复快。同时，随着内镜技术不断发展，ESD手术适应范围逐渐扩大，在大量实践研究基础上，国内诸多学者认为，无论病灶直径大小，针对无淋巴结转移、无脉管转移早期胃癌患者均可予以 ESD 治疗，且可取得良好手术效果；陈坚[5]指出，即使对于大病灶（直径为4cm）上皮内瘤变高级别予以ESD治疗也是安全可行。

3.2 ESD治疗早期胃癌手术效果

肿瘤病灶一次性整块切除率和组织学完全治愈性切除率是反应ESD手术效果重要指标。本研究中，56例患者ESD治疗下一次性整块切除率为96.43%，组织学完全治愈性切除率为89.29%，与文献研究报道一致。内镜医师剥离技术、患者肿瘤形态、年龄及生理状态等均是影响ESD一次性整块切除率的重要因素。本组2例患者未实现完整大块切除，主要是因为患者胃上部粘膜下层结缔组织相对较多，术中即使行多次粘膜下注射，病灶仍抬举不良，造成病灶剥离困难，不得不予以分块切除。而分块切除又是影响ESD下病灶组织学完全治愈性切除率重要危险因素，即分块切除下，切除边缘越多，病灶组织边缘所存在肿瘤细胞残留风险越高，ESD后期复发风险就越高。因此，在准确分析患者肿瘤病灶信息基础上，积累手术经验，提高手术医师ESD技术水平，尽量提高一次性整块切除率是提高ESD手术效果关键。

ESD治疗下肿瘤病灶复发率是影响患者预后重要因素；本研究中，术后6个月、12个月、24个月，患者复发率依次为0、2.22%、、6.67%，复发率较低。同时，周平红等[6]对比分析了ESD与外科手术治疗早期胃癌临床疗效，结果显示ESD治疗组患者一次性整块切除率高达100%，组织学完整治愈率高达99.0%，术后复发率仅为0.04%；而ESD组患者3年存活率为99.8%，外科手术组为98.4%，2组比较，无明显差异。胡浔科等[7]指出ESD术后虽有复发情况，但复发率较低。而关于复发原因，有研究者对早期胃癌患者行ESD治疗后，随访2年余发现7例患者复发，且该7例患者均为非完整大块切除者，故认为ESD术后肿瘤局部复发与非完整大块切除有关；也有研究报道指出肿瘤部位（胃体上部）和肿瘤大小（大于3cm）是影响ESD术后复发率重要原因。但关于ESD术后复发具体原因尚待进一步研究。而针对ESD治疗后复发患者，有研究报道指出，在予以患者淋巴结转移等情况评估后可考虑再次行内镜下治疗。

3.3 ESD治疗早期胃癌安全性

与其他内镜治疗技术一样，ESD也有一定危险性，急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延迟出血为其常见并发症，发生率约为5%～10%[8]。其中，术后出血主要与病灶部位粘膜下层血管网丰富、操作难度大有关；胃穿孔则是ESD最严重并发症类型，多为小穿孔，临床上多能通过夹闭等措施得到良好处理。本研究中，术后并发症总发生率为17.86%，高于文献报道发生率；主要是因为本组患者急性少量出血者较多，可能与操作医生忽略了创面预防性止血干预有关。但所有发生并发症患者，经临床对症处理后均好转。

综上，56例早期胃癌患者经ESD治疗后取得了较好疗效；因此，针对无淋巴结转移早期胃癌患者，经ESD临床治疗一次性整块切除率及组织学完全治愈性切除率均较高，且复发率低，术后并发症经临床对症处理后可为临床接受，值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 徐晓玥，周平红. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期肿瘤技巧[J].中国实用内科杂志，2015，35（3）：190-192.

[2] 林海. 内镜黏膜切除术对早期胃癌诊断价值分析[J].黑龙江医学，2015，39（01）：52-53.

[3] 覃山羽，姜海行，赵华莹，等. 内镜黏膜下剥离术治疗胃食管连接部病变临床研究[J].微创医学，2015，10（1）：7-11.

[4] 汤姗，王晓伟，安贺娟，等. 内镜黏膜下剥离术治疗胃早期癌及癌前病变[J].基础医学与临床，2014，34（09）：1231-1234.

[5] 陈坚. 消化内镜新技术及在早期胃癌诊治中应用[J].上海医药，2014，7（1）：8-12.

[6] 周平红，彭贵勇，杨仕明，等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变临床疗效分析[J].第三军医大学学报，2014，24（14）：278-282.

[7] 胡浔科，余亚萍，王会芳. 早期胃癌行内镜粘膜下剥离术应用研究[J].现代诊断与治疗，2014，25（04）：919-920.

[8] 吴浩，邹文斌，刘枫，等. 早期胃癌及癌前病变内镜下切除治疗现状及进展[J].中国实用内科杂志，2014，34（05）：530-538.