MRI对肝转移瘤的诊断价值

胡达　李嵚

摘要：目的： 探討MRI在肝转移瘤检出、诊断与鉴别诊断中的价值。方法： 回顾性分析经临床、影像及病理证实的（hepatic metastases，HMs）33例，所有病例均进行MRI平扫和动脉期、门脉期、延迟期及扩散加权成像 （diffusion weighted imaging，DW I）扫描，分析肝转移性肿瘤（hepatic metastases，HMs）MRI平扫、多期增强及扩散加权成像 （diffusion weighted imaging，DW I）的表现。结果： 33例患者共发现 212个肝转移灶，病变分布于肝左右两叶及尾状叶，肝右叶120个病灶（57%），左叶90（43%），其中肝尾状叶2例，23例转移灶为多发， 其余 10例为单发转移灶。 病灶小于11. 5 c m。在T1WI图像上大部分为低信号，1例为高信号，2例为低等混杂信号； 在 T2W I图像上， 121个病灶（57%）显示为中等高信号， 91个病灶（43%）为中等高信号伴病灶中央更高信号区，增强动脉期显示 142个病灶 （67%）呈明显的边缘强化， 2个病灶伴异常灌注， 70个病灶（33%）呈弥漫不均匀强化，其内坏死区未见强化，6例可见壁结节强化。增强门脉期， 123个病灶表现为与动脉期相仿的强化方式与程度， 其中 53个病灶表现为较动脉期稍增厚的强化环，扩散加权成像（b值为500 s/mm 2），202个病灶高信号，10个病灶为稍高信号。结论：采用MRI，结合扩散加权成像 （diffusion weighted imaging，DW I）对的HMs的诊断及鉴别诊断具有较高的价值，大多数病灶可以和肝脏其他病变（如 HCC、血管瘤、FNH等）能正确鉴别。

关键词：扩散加权成像；磁共振成像；转移性肿瘤；肝

Abstract：Objective： To investigate the sensitivity， specificity and differential diagnosis for hepatic metastases with MRI.Methods： 33 cases hepatic metbastases with the clinical、radiological and histological diagnosis were retrospectively analyzed，all cases were underwent MRI plain scan ， and arterial ， portal ， and delayed phase enhanced scan ，and diffusion weighted imaging， the MRI images were analyzed. Results： A total of 212 hepatic lesions were detected in 33 patients. Lesions were distributed in both lobes and caudate lobe， 120 hepatic lesions in right lobe（57%），90 hepatic lesions in left lobe（43%）， 2 hepatic lesions in caudate lobe . In 23 patients the metastatic lesions were multiple. The remaining 10 patientshad solitary metastases. Lesions ranged in diameter from less than 11.5cm.MR imaging showed most of the lesions on T1-weighted images as hypointense，1 lesion were hyperintense， 2 lesions weres lightly hypiontense to mixed hyperintense.On T2-weighted images 121 lesions （57%） were moderate hyperintense， 91 lesions（43%） were moderate hyperintense in which contained more hyperintense region.After contrast administration the arterial phase images revealed 142 lesions （67%） markedly ring enhancement ， 2 lesions images showed abnormal perfusion；and 70 lesions （33%）diffuse heterogeneous enhancement， the necrosis area of these lesions was not enhanced； 6 lesions images showed the wall nodule enhancement.During the portal phase 123 lesions demonstrate same parten and degree of enhancement as arterial phase. Fifty three of 131 lesions demonstrate thicker ring than arterial phase.On diffusion weighted images（ b=500s /mm2） 202 lesions were hyperintense， 10 lesions were moderate hyperintense.Conclusion： The combination of MRI and DWI played an important role in detecting and diagnosing hepatic metastases， A differential diagnosis to other hepatic lesion （such as HCC、hemangioma、FNH etc） can be made accurately.

Keywords：Diffusion-weighted imaging； MRI； Metastatic tumor；hepatic

肝脏转移性肿瘤（metastases）也称转移性肝癌、继发性肝癌，肝脏是恶性肿瘤最常转移的器官， 肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤[1]，原发灶主要来源于恶性消化道肿瘤 ，肺癌 ，乳腺癌，结肠癌等 ，早期确定诊断 、 明确病灶的范围和程度具有十分重要的意义。有学者认为 ， MRI对于肝原发性和继发性病变的随访评价是重要的诊断工具[2]，肝脏转移瘤和肝内其他病变有类似表现，有时这几种病变可以同时存在 ， 更需要准确判断不同病变的性质 ，从而帮助临床作出决策及影像引导治疗。现总结分析经临床确诊的肝转移瘤的磁共振成像平扫、增强及扩散加权成像表现， 以期进一步提高诊断及鉴别诊断水平。

1资料与方法

1. 1 一般资料

收集2009 年1 月 -2012年 12 月上海复旦大学附属中山医院病理诊断为肝脏转移性肿瘤（metastases）的33例患者的 MRI 及相关临床资料。男性18例， 女性 15例， 年龄 49 ～ 68 岁， 中位年龄 56 岁， 乙肝表面抗原全为阴性， 甲胎蛋白（AFP）均为正常， 均经手术病理证实， 其中原发灶为结直肠癌12例（直肠神经内分泌肿瘤1例），乳腺癌5例，胰腺癌5例，胰腺实性假乳头状瘤1例，胰腺神经内分泌肿瘤1例，胆囊癌5例，卵巢癌3例，平滑肌肉瘤1例，黑色素瘤1例。

1. 2检查方法

扫描具体参数：部分患者采用Siemens Avanto 1. 5T MR 扫描仪。 FSE- T2WI（TR 3 500 ms， TE 84 ms）、 屏气二维梯度回波快速小角度激发 T1WI（TR 112 ms， TE 4. 8 ms）及背景抑制屏气 DWI（TR 2 300 ms， TE 62 ms， b =500 s/mm 2 ）， 扫描完成后经肘静脉手推 Gd- DTPA 20～30 mL， 剂量0. 2 mL/kg， 注射流率2 mL/s， 注射后20 -25 秒、 60 -70 秒及 90 -120 秒行屏三期动态增强扫描， 层厚6 ～7 cm。部分患者使用GE Signa 1.5 T 磁共振扫描仪，病例均作了快速多层面扰相梯度回波 （FMPSPGR） 平扫及动態增强扫描 ， 具体参数如下 ：SE T 1 WI： TR 580 ms ， TE 14 ms； SE PDWI： TR3 750 ms ，TE 20 ms；SE T 2 WI：TR 3 750 ms ，TE 80 ms；FSE T 2 WI： TR 3 750 ms ， TE 100 ms； FMPSPGR： TR 扫描完成后经肘静脉手推 Gd- DTPA 20 ～ 30 mL， 剂量 0. 2mL/kg， 注射流率 2 mL/s， 注射后 20 -25 秒、 60 -70秒、 90 -120 秒行屏气动态增强扫描。

1 . 3

MRI图像分析 所有 MR图像由两位在 MR方面有10年工作经验的放射科高年主治医师对每个病例的MR图像进行回顾性的读片分析并达成一致。主要观察统计病灶的数目 ， 大小， T1 W I、T2 W I的信号改变以及增强后的强化程度及强化方式，为了简化分析， 当肝实质病灶超过 25个， 就按照最大值 25个计算。

2 结果

2 .1 肝转移灶的个数、分布与大小 33例患者中共发现 212个肝转移灶 ， 病变分布于肝左右两叶及尾状叶，肝右叶120个病灶（57%），左叶90（43%），其中肝尾状叶2例，病灶紧贴肝包膜下25个，其中肝尾状叶2例。其中 23例转移灶为多发 ，其余 10例为单发转移灶 。病灶大小小于11. 5 c m，5例病灶可见融合，均来源消化道的直结肠癌。

2.2 MR 平扫及DWI表现 在T1WI图像上大部分为低信号，1例为高信号，2例为低等混杂信号， 在 T2W I图像上， 121个病灶（57%）显示为中等高信号， 91个病灶（43%）为中等高信号伴病灶中央更高信号区，6例病灶，T2WI中心可见低信号。扩散加权成像（b值为500 s/mm 2），202个病灶高信号，10个病灶为稍高信号，DWI示5例伴后腹膜肿大淋巴结。

图1 结肠癌肝转移，伴肝右叶旁腹膜处腹腔转移 T1WI低信号，T2WI高信号伴中央更高信号，DWI高信号。图1e.1f示增强后病灶周围环形强化。图2 胰腺神经内分泌肿瘤肝转移 T1WI低等信号，T2WI高及稍高混杂信号，DWI高信号。图2e.2f示增强后病灶周围环形强化，其中心坏死区未见强化，另见胰腺头部占位，病灶于动脉期明显不均匀强化，边界清晰，胰管及胆管未见明显扩张。

2 . 3 MR动态增扫描表现 增强动脉期显示 142个病灶 （67%）呈明显的边缘强化， 2个病灶伴异常灌注， 70个病灶（33%）呈弥漫不均匀强化，其内坏死区未见强化，6例可见壁结节强化。 增强门脉期， 123个病灶表现为与动脉期相仿的强化方式与程度， 其中 53个病灶表现为较动脉期稍增厚的强化环，表现为“靶征”、“晕环征”或“牛眼征”，2例病灶动脉期周围可见片状明显高信号。部分病灶延迟期周围环形强化，边缘模糊，33例均未见门静脉癌栓，2例可见肝周腹膜处病灶。

3讨论

肝脏由于其特殊的解剖和双重血供， 致使肝脏成为肿瘤血源性转移最好发的器官， 仅次于淋巴结转移，居第二位 ， 有 25%～ 50 %的原发性肿瘤可转移至肝脏[3]。HMs 多来源于经门脉系统转移的肿瘤 ，原发灶以消化系统来源的肿瘤为最多， HMs 较其他脏器的转移癌生长快， 预后差， 因此应提高对HMs 的早期检出率[3] 。转移性肝癌为肝脏最常见的恶性肿瘤 ，在欧美国家远较原发性肝癌多见， 其发病率与原发性肝癌的比例为 20∶ 1[4]。尸检发现在恶性肿瘤的死亡患者中，有 24% ～ 36%的患者有肝转移。位于门静脉来源区的胃 、胰腺、肠道等的原发肿瘤， 经门静脉转移至肝， 乳腺癌和肺癌可经肝动脉转移至肝[1]。所以更需要准确判断不同病变的性质 ，从而帮助临床作出决策及影像引导治疗，肝转移瘤以多发病灶为主， 病变分布于肝左右两叶及尾状叶，肝右叶病灶较多，其中肝尾状叶2例，23例转移灶为多发， 其余 10例为单发转移灶。病灶分布右叶多于左叶， 转移瘤发生部位可能与左右叶肝实质发展不平衡以及肝脏中门静脉血液流体力学现象有关[5] 。扩散加权成像（b值为500 s/mm 2），202个病灶高信号，10个病灶为稍高信号。DWI 主要反映的是肿瘤内部水分子的微观结构变化， 同时反映恶性肿瘤细胞的增殖程度及活性，因为大部分肿瘤组织在细胞学上具有生长密集、 核浆比高的特点， 肿瘤细胞的过度增生， 细胞密度增高， 其细胞内外可供水分子自由扩散的空间变小， 弥散成高信号， ADC 值减低[6] 。5例病灶可见融合，其均来源于消化道。肝转移瘤在没有出血 、 富含粘液及含黑色素成分等情况下 ，MRI平扫 T1W I病灶均为低信号，有时病灶中央会有更低信号区，提示病灶伴液化、囊变或坏死，当T1WI高信号时就有可能是黑色素瘤肝转移所致，因其含顺磁性物质所致。 T2 W I信号变化较多 ， 最常见的表现是呈中等度高信号 ， 表现为“牛眼征 ”。 有时可见到中心信号增高 ， 称为 “靶征” ， 表示有坏死或有出血，T2WI低信号提示纤维化及其他。有20 % 的病灶可见到瘤周高信号晕圈 ， 表明有瘤周水肿。门脉期， 绝大多数强化方式不变。延迟扫描部分病灶边界清晰， 甚至可见假包膜； 但由于癌细胞特有的浸润特性， 病灶边界模糊不清。

肝转移瘤需要和以下肝占位性病变鉴别 ： ① HCC： HCC T1WI低（纤维化，坏死）、等或高信号，T2WI低、等或高信号，信号强度与肿瘤分化程度相关，大多数为肝动脉供血 ，增强早期病灶明显强化，门脉期病灶呈低信号， 显示 “快进快出 ”的特征，延迟期可见包膜强化。 ②胆管细胞癌：T1WI低信号，T2WI略高信号，粘液湖为高信号，边界不清，病灶动脉期可见强化，延迟期强化为主，可以伴局部包膜凹陷及扩张胆管。③血管瘤： T2 W I呈明显高信号， 大的血管瘤往往表现为周边结节状显著强化， 随着时间的延长逐渐向中心扩展直至全部充填； 小的血管瘤增强早期呈均匀强化的高信号 ，在增強中晚期仍有持续强化 ，重 T2 W I有助于鉴别 ，随着 TE时间的延长， 血管瘤往往显示 “亮灯征 ”。 ④FNH： FNH 为肝脏少见的良性肿瘤 ， 典型FNH T2 W I呈略高信号或等信号， T1 W I呈等或稍低信号， 50%病灶可见中央疤痕 ，增强早期 FNH 病灶明显强化 ，中心瘢痕无明显强化，延迟期中心瘢痕可逐渐强化 。⑤上皮样血管内皮瘤：好发年轻女性，多结节型或弥漫型，沿肝脏周边分布，包膜收缩，伴钙化，T1WI低信号，T2WI高信号，增强后以边缘强化为主。⑥肝脓肿： 除临床出现一系列感染的症状、体征外，呈环形强化，多房脓肿间隔可见强化，但病灶周围水肿明显，其中心液化坏死区无明显强化 ⑦血管平滑肌脂肪瘤：分为混合型、血管瘤型、脂肪瘤型及平滑肌瘤型，T1WI低、高或混杂，T2WI不同程度高信号，部分可见脂肪信号，动脉期强化不均，脂肪内可见中心血管影[7]。⑧上皮样血管平滑肌脂肪瘤：主要由单核或多核的上皮样细胞组成，有恶性潜能，脂肪少或无脂肪，脂肪内可见中心血管影，包膜，富血供。首先手术治疗[8]。⑨肝腺瘤：年轻女性，有服用避孕药史，肿瘤血管丰富，强化明显。⑩淋巴瘤：T1WI稍低，T2WI稍高，DWI高信号，轻度或中度强化，可见“血管漂浮”征象。总之通过 DWI 无创检查发现病灶， 联合磁共振动态多期增强，大多数转移性病灶可以和肝脏其他病变（如 HCC、肝胆管细胞癌、血管瘤、肝脓肿、肝腺瘤、FNH，AML，上皮样血管平滑肌脂肪瘤、上皮样血管内皮瘤、炎性假瘤、淋巴瘤及肝孤立性坏死结节等） 能正确鉴别。

参考文献：

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