城乡基本公共卫生服务均等化现状与对策

胡益民

【摘要】 在发展日益繁荣的当今社会，国家在构建服务型政府的同时，推动了城乡基本公共卫生服务体系不断走向均衡、平稳发展的道路。从当前的发展现状来看，城乡“二元化”发展差异性的存在，使得城乡公共卫生服务在政策支撑、人员素质、医疗水平、经费投入等各个方面存在差异。如何在提高整体服务水平的基础上，消除这些差异与矛盾，是新时期亟待解决的问题。

【关键词】 基本公共卫生服务 均等化 现状 对策

一、基本公共卫生服务均等化概念的界定

公共服务涉及范围较广，内容较多，它包含着基本医疗、基础教育、基本社会保障、公共就业服务、公共基础设施、体育文化服务、环境保护等，其中前三项是公共服务最基本的内容，构成了城乡居民生存和发展的基石，是对居民生活幸福感有意义的拓展。伴随生活水平不断提高，居民生活质量要求不断衍生，基本公共卫生服务构成了基本公共服务密不可分的一部分。

二、我国城乡基本公共卫生服务均等化的现状及问题

近年来，伴随国家对医疗卫生事业财政投入力度加大，积极构建公共卫生服务体系社会的整体生活环境已得到明显提高，社会公平性，透明性加大，居民自身的健康状况得到显著改善。

1、城乡基本公共卫生服务均等化的现状

无论是公共服务基础设施的质量，医疗水平高低，还是人员配备多少和素质的高低，在很大程度上，都需要依靠大量的财政投入。2009年国家卫生部颁布并实施了《国家基本公共卫生服务规范》将公共卫生服务项目纳入了政府财政预算之中，制定了最低补助标准，新型农村医疗筹资总数每年都在增加，至2013年已达到2972.48亿元。但是在财政公共卫生服务不断增加的同时，也呈现了不均衡的发展局面，其原因有：首先，同一个区域内的医疗机构设置明显呈条块分割状态，不同区域内的医疗卫生机构的设置也处于散乱状态，部门归口管理不统一，缺乏全局观布局，形成了区域性医疗卫生资源配置与结构上的不合理，致使医疗卫生资源处于大量耗费和无序状态。另外，随着社区医疗卫生服务的兴起，医疗保险以及农村新合作医疗的普及，从一个地区来看，计划经济下卫生资源不合理配置的情况比企业还严重，造成了很大的浪费，导致医疗资源得不到合理有效的利用，增加了群众的就医成本。因此，为了降低医疗卫生成本，解决群众医疗费用偏高而导致的“看病难、看病贵”的问题，进一步保证我国医疗卫生事业健康、快速发展和高效运营，有必要建立医疗卫生资源共享体系，以解决医疗卫生资源浪费的问题，并且全面构建区域和整体和谐的医疗卫生管理、利用体系。

2、我国城乡基本公共卫生服务均等化存在的问题

从中央2009年的《意见》颁布，十八届三中全会积极推进新型城乡一体化的进程，实现城乡公平的目标，到2014年12月习近平在江苏调研考察时强调基础公共卫生服务是对公共服务的有效补充，到国家未来的发展目标来看，再到2020年基本实现“基本公共卫生服务的均等化”，都非常鼓舞人心。但从现今社会时间的效果来看，要实现的难度确实很大。另外，我国长期实行城乡“二元”分割的经济社会政策，农村卫生事业的欠账太多，城乡基本公共卫生服务不均衡的现象比较严重。具体表现在以下几方面。

（1）政府对城乡卫生事业的投入不均等

城乡二元体制的影响与政策惯性的指导，使政府用于公共卫生服务的支出显示出有严重的城市偏好，其突出问题是投入总量不足和结构不合理。在有限的政府财政中，用于农村公共卫生服务发展的比例太低，导致城乡之间差距明显。我国公共卫生的投入结构是典型的多元结构，即公共卫生的投入水平完全受制于地方政府的财力水平。由于城乡二元经济结构，在城乡之间，地方政府的财力水平相差甚远以及行政分权都促使我国的公共卫生投入严重地偏向于城市居民，造成我国公共卫生资源城乡失衡严重。具体表现在以下两个方面：一是公共卫生服务财政投入占全国的比率；二是区域性的投入差异。

由2010年至2014年的国家统计数据，我们可以知道，虽然国家整体的财政收入每年都有所增加，但是用于公共事业支出的比例在整体比重中却一直呈现下降趋势。从2010至2014年国家财政医疗卫生支出占据国家全部支出的比率具体分别为：5.34%，6.98%、5.75%、5.90%、6.65%，都未突破10%，都低于美国的50%以上，医疗卫生支出占全部财政总支出的比率更是低于6%。另外，不同区域的发展状况也影响了公共卫生服务财政支出。横向上，表现为同一地区城乡投入多少的差异性；纵向上，表现为东、中、西三部分的差异。2013年国家统计数据表明城市人均衛生费用占总卫生费用的10.21%，农村的仅为4.02%，还未达到城市的一半。财政投入不均衡的存在，降低了城乡居民个体享受公共医疗卫生的待遇，严重影响了社会公平。

（2）城乡公共卫生服务的资源分布不合理

城乡医疗卫生资源配置上差距过大，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源仅占全国总量的30%左右。可见，我国卫生资源配置缺乏公平性，城乡之间占有和使用不均衡，卫生资源集中于城市地区，呈现“倒金字塔”式的分布形式。

最突出的表现就是大型昂贵仪器的资源共享和大型公共卫生医疗项目的启动与落实效果。因为，只有在每个人有需要的时候，随时都能平等、免费地享受到国家提供的卫生服务资源，才能提高民众对国家政策的认同和支持，反过来助推社会发展的进程。是城乡公共卫生服务项目公平性和公益性最有力的凸显。

首先，城乡居民之间的基本医疗保障水平存在差别。虽然在广大农村已实行了新型合作医疗制度，但由于新农合的筹资水平、报销比例等均明显低于城镇居民基本医疗保险。其次，城市不同群体之间的基本医疗保障水平存在差别。城镇居民医疗保险的保障水平远远低于城镇职工医疗保险，而公务员成为医疗保障水平最高的人群。此外，从事灵活就业岗位的外来务工人员医疗保障方面，还存在制度空白。

（3）基层人员卫生服务机构和人员补偿不足

城乡居民长期以来存在社会地位的差异及社会资源分配方面的不平等，农村公共卫生服务水平远远落后于城市。据有关调查显示，全国仍有70%多的农民缺少医疗保障，仍然自费看病，因此“小病抗，大病拖”就成了农民无奈的选择。基层人员服务机构的数量和卫生人力资源的质量直接影响城乡公共服务的效果。在中央和地方政府的共同努力下，启动的城市、社区、农村三级卫生服务管理网络，积极建设城乡卫生院，城市社区卫生服务中心，增强基础服务设施建设，加强执业医师和卫生服务人员的技能培训，使城乡医疗卫生服务的水平和质量都有所提高。但是总体来说，基层卫生服务机构和人员补充仍显现不足。

近十年来，我国基层公共卫生服务机构总体保持在10万左右。以2013年为例，全国医疗卫生床位数共有618.19万张，每千人农业人口乡镇卫生院床位数只有1.3张，每千人老年人口养老床位数24.39张，病床使用率仅仅为62.8%，所以说，提供床位数的并没有得到完全利用。就卫生人员数量来说，截止2013年，我国的卫生人员已经达到979.4万人左右，约占总人口的0.72%；卫生技术人员约721万人，约占总人口的0.53。在全国总人口中，占全国约一半的农村人口配备的卫生技术人员仅仅为229.18人，只占到了城市总数的1/3。

三、加快推进城乡基本公共卫生服务均等化的对策

加快推进基本公共卫生服务均等化，必须站在全面落实科学发展观、统筹城乡和区域经济社会协调发展的高度，切实保障和改善民生。以不断满足和改善人民群众基本医疗卫生服务需求为根本出发点和落脚点，继续深化医药卫生体制改革。

1、强化政府责任，增加卫生投入

应该积极推动政府职能转变，强化政府在基本医疗卫生服务中的主体地位和主导作用，落实卫生公益性的政策措施，加快建设公共卫生服务型政府。此外，政府作为公共卫生服务供给的主体，并不排斥公共卫生服务提供主体与方式的多元化。同时，应该加强国家财政在卫生事业上的投入。卫生费用的支付，不仅是政府承担，还是个人承担的问题，应认真审视、划分、厘清二者的关系。收入分配从整体上决定了人们的生活水平，决定了人们享受医疗卫生保健服务。全民医疗服务体系的建立，能使广大居民群众最大范围内共享社会的果实，政府负担部分医疗费用，承担重大疾病治疗，能使低收入者和无收入者也享受最基本的医疗卫生服务，从整体上提高全民的健康水平。

2、健全城乡公共卫生服务体系

建立全面有效的城乡基层医疗卫生服务体系，缩小城乡和地区的公共卫生服务差距。以制度作为公共卫生服务发展的保障，建立有效的考核评价体制，增强卫生人员的服务能力，健全城市、社区、农村三级基层卫生服务体系，以整体网络的辐射效应，打破政府与基层、城乡之间的界限，使得资源得到合理有效地利用。另外，我们也应该注意到，要构建完善的卫生服务体系，必须整合卫生医疗机构，加强对卫生机构基础设施和设备的投入力度，改善群众就医环境，提高服务质量。具体，应该有计划地对经济薄弱地区实施政策倾斜，保证偏远贫困地区的卫生设施达到标准；加大对医护人员的培训，提高卫生人员的服务知识和专业技能；建立居民人身健康档案，加强跟踪走访机制，能做到小病及时发现，大病及时预防；健全和完善考核评价机制，制定明确的考核标准，并且定期检测和反馈服务效果。

3、调整卫生资源的配置方式

首先，要明确区分政府和市场各自发挥作用的领域。一些领域政府要发挥主导的作用，比如说，全民医疗卫生服务项目，政府既要投入资金，又要提供各方面人员支撑；在医疗机构方面可以实行政府和市场双管齐下的办法，允许公立和民营医疗机构合理竞争，激发公共卫生平台的建立；对大宗型医疗卫生器械和进口药品，应该加强管监管，使用宏观调控的手段配置资源。中央政府负责制定全国性区域卫生规划，各地方根据中央的规划结合本地实际，本地区的人口、服务面积和居民的患病等情況，制定本地区的卫生规划。

【参考文献】

[1] 张东平：基本公共卫生服务均等化的难点与对策[J].中国卫生标准管理，2015（12）.

（责任编辑：赵小茜）