重症医学科呼吸机相关肺炎78例临床分析

李金梅

【摘 要】目的：探析重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的病原学感染因素及有效控制VAP发生率的对策。方法：选取我院2012年3月至2015年3月收治的重症医学科机械通气的162例患者作为研究对象，而其中的78例发生呼吸机相关性肺炎（VAP）。结果：该组患者呼吸机相关性肺炎发生率为48.14%。临床共检出98株病原菌，G-杆菌66株（67.34%）、G+菌24株（16.32%）、真菌8株（8.16%）。结论：革兰阴性菌是重症医学科呼吸机相关肺炎的病原学感染主要诱因，在实际临床诊治中需针对不同的病原菌，科学、合理使用抗生素，以避免病原菌耐药性增加，从而有效控制VAP的发生、恶化，及时、有效地治疗VAP。

【关键词】重症监护病房；呼吸机相关肺炎；病原；菌耐药性

呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指通过气管插管或气管切口术行使机械通气48h后所并发的肺实质感染，是机械通气最为常见的并发症[1]。据相关的文献[2]报道，呼吸机肺炎在重症医学科多种感染中发生率最高。所以，有效分析重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的病原学感染诱发因素，对于控制VAP发生率有重要的临床意义。明确掌握VAP的危险因素、降低VAP发生概率以及更加科学合理使用抗生素，是当下ICU机械通气治疗面临的主要问题。现选取我院2012年3月至2015年3月收治重症医学科呼吸机相关性肺炎78例患者的临床资料进行病原学分析，做报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2012年3月至2015年3月我院重症医学科确诊78例VAP患者。其中，男性51例，女性27例；年龄24～87岁、平均年龄（55±4.2）岁。78例患者中，32例慢性阻塞性肺疾病患者，10例脑血管疾病患者，14例外伤及外科术后患者，4例心肺复苏、9例心血管疾病患者，4例感染性休克、3例急性中毒、2例支气管哮喘。呼吸机通气时间2～112d，平均通气16d。ICU机械通气方式：经口气管插管72例，气管切开6例，入院后初行气管插管后于住院期间再行气管切开6例。如表1：

表1 人工气道方式

人工气道方式 口气管插管 气管切开

例数 72 12

1.2纳入研究标准

ICU应用机械通气的患者，包括经口腔气管插管、鼻器官以及气管切开并置管48h后到拔管后48h内发生的重症医学科呼吸机相关性肺炎患者。

1.3 诊断标准

符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准[3]，即：① 使用呼吸机48h后发病；② X线片在使用呼吸机通气后相比于入院时胸部浸润阴影或者显示了新的炎症病灶；③ 肺内出现湿性音和（或）实变体征，并且存在以下症状体征之一：血常规中白细胞总数<4.0×109/L或>10.0×109/L，伴或不伴核左移；体温>37.5℃；经气管插管或气管切开吸出物革兰染色每高倍镜下>10个白细胞；下呼吸道有脓性分泌物；新病原体可在发病后由支气管分泌物中被分离出。

1.4 方法

住院期间，78例患者的标本收集、鉴定均使用一次性无菌痰液收集器收集痰液，按全国临床检验操作规程培养分离菌种，采用MicroSan Auto-4系统进行药敏及细菌鉴定，严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的标准及最新规则对结果进行判读以及操作[4]。

2.结果

重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率为48.14%。呼吸机相关性肺炎患者78例中共检出98株病原菌，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、鲍曼不动菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌为主。详见表1。

表1 呼吸机相关性肺炎患者检出病原菌菌种与数量[n（%）]

菌种 大肠埃希杆菌

（G-菌） 肺炎克雷伯菌

（G-菌） 铜绿假单胞菌

（G-菌） 鲍曼不动杆菌

（G-菌） 嗜麦芽黄单胞菌

（G-菌） 金黄色葡萄球菌

（G+菌） 表皮葡萄球菌

（G+菌） 粪肠球菌

（G+菌） 真菌

百分比（%） 24（24.48） 16（16.32） 12（12.24） 8（8.16） 6（6.12） 15（15.30） 9（9.18） 7（7.14） 8（8.16）

由上表可得，本次分析中分离出的革兰阴性菌66株（占67.34%）。主要革兰阴性菌分别为：大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌。此对头孢吡肟、氨曲南有较高的耐药性，对亚胺培南及哌拉西林耐药率相对较低。

3.讨论

随着社会的进步，重症医学科监护病房的各项技术也得以迅速发展，机械通气技术已经成重症监护病房内成熟的技术之一。据国外相关报道，VAP有9%～70%的发生率，病死率达到16%～94%，是机械通气最为严重并发症之一[5]；此外，VAP会导致院内感染患者住院费用增加、时间延长甚至死亡。因不同地区在抗生素使用以及诊疗水平方面有所不同，导致VAP的病原菌种类、耐药情况也不一样。重症医学科呼吸机相关性肺炎发生率在该组患者中为48.14%，G-杆菌66株（67.34%）、G+菌16株（16.32%）、真菌16株（16.32%）。革兰阴性菌是重症医学科呼吸机相关肺炎的病原学感染的主要诱因，所以，针对于VAP的有效防治，应当着手合理运用抗生素，须及时从患者下呼吸道采集痰液，鉴别何种病原菌导致感染，同时还需预防与减少二重感染的发生。敏感的、针对性的、相对窄谱的抗生素在培养结果出来后使用。一般的，窄谱在超广谱治疗24～72h后选用[6]。另外，医务人员应严格各项无菌操作技术，制定出合理、有效的抗感染治疗方案，加强重症监护病房内病原菌与耐药率的监测，起到合理使用药、减少多重耐药菌产生、降低医院感染率、减少VAP 的发生、提高患者抢救成功率的重要作用。

参考文献：

[1]林洪远.重症医学发展现状及展望[J].解放军医学杂志.2010（09）[2]杨日焰，叶初阳，瞿嵘，刘延媛，杨思敏.呼吸机相关性肺炎61例临床分析[J].当代医学.2010（16）

[3]陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染学杂志.1998（04）

[3]吴斌，郭兰萍，陈衡华.铜绿假单胞菌呼吸机相关肺炎的临床特点与防治对策[J].广东医学院学报.2002（05）

[4]范迎胜.医院内呼吸机相关肺炎40例观察分析[J].宁夏医学杂志.2003（05）

[5]王红，蔡向甫，杨淑娟.呼吸机相关肺炎32例临床分析[J].中国实用内科杂志.2004（06）

[6]胡洁云，吴一鸣.呼吸机相关肺炎16例临床分析[J].中国乡村医药.2005（09）