牙齿缺失对急性缺血性卒中患者预后影响的临床研究

唐爱群朱瑾华朱飞奇

·论著·

牙齿缺失对急性缺血性卒中患者预后影响的临床研究

唐爱群1★朱瑾华2朱飞奇2

目的探讨牙齿缺失对急性缺血性卒中患者预后的影响。方法选择2011年10月至2012年6月汕头大学医学院附属粤北人民医院神经内科住院的急性期缺血性卒中患者164例，采集患者的人口学资料、既往病史和牙齿缺失等情况，检测血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、白细胞、纤维蛋白原、肌酐等血清学指标，入院3天内完成美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，出院后每半年及研究截止时通过电话随访评定患者改良Rankin量表（mRS）评分。采用t检验或秩和检验比较各组变量指标，组间频率比较采用卡方检验，并行ROC曲线及Logistic回归分析。结果缺血性卒中预后不良相关因素Logistic单因素分析显示，年龄（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02）、肌酐（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P=0.04）、牙齿缺失数（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）及入院时NIHSS评分（OR=1.22，95％ CI：1.12～1.33，P＜0.001）是预后不良的危险因素。而经Logistic多因素分析，校正年龄及其他因素的影响后，仅NIHSS评分（OR=1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）和牙齿缺失数（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004）与缺血性卒中预后不良相关。结论牙齿缺失数可能是与NIHSS评分相同，均是影响缺血性卒中预后不良的危险因素。

牙齿缺失；缺血性卒中；预后；改良rankin评分

牙齿缺失和缺血性卒中均是老年人群常见疾病，牙齿缺失是慢性牙周病的最严重阶段，既往有大量的研究表明牙周病与脑血管病之间存在密切的关系［1］。我们既往研究发现牙齿缺失是急性缺血性卒中后认知功能障碍独立的危险因素，但是牙齿缺失对急性缺血性卒中患者预后影响与否尚待研究，为此本研究为改善急性缺血性卒中预后对牙齿缺失的急性缺血性卒中患者半年后采用改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）进行评分。

1　材料和方法

1.1入选及排除标准

选择2011年10月至2012年6月在汕头大学医学院附属粤北人民医院神经内科住院的急性期缺血性脑卒中患者，总共164例，最大者89岁，最小27岁，年龄中位数为61岁，男性125例（65.8％），女性65例（34.2％）。入选标准：（1）发病7天以内并配合口腔相关检查；（2）符合全国第四届脑血管疾病会议修订的脑梗塞诊断标准［2］，局灶性神经功能缺损症状/体征超过24 h，或症状/体征未超过24 h但头颅CT或磁共振弥散加权成像可见新发梗死灶；（3）获得知情同意。排除标准：（1）头颅CT提示脑出血；（2）近3个月内有其他感染性疾病和/或使用过抗生素；（3）排除短暂性脑缺血发作、面神经麻痹、多发性硬化、颅内肿瘤、低血糖等引起的神经功能缺损；（4）病情过重无法配合检查及未获得知情同意者。

1.2研究资料收集

设计患者调查表，详细记录每一位患者的人口学资料，包括：性别、年龄、职业、经济状况、受教育情况；既往病史及家族遗传病史如高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、缺血性卒中史、短暂性脑缺血发作史、心肌梗死史、牙周病史、饮酒、心房纤颤史、家族缺血性卒中史和家族牙周病史等。根据家庭人均月收入情况分3组：低收入（≤1 000元/月）、中等收入（1 001～3 000元/月）、高收入（＞3 000元/月）。根据受教育年限分3组：小学水平及以下（≤6年），初中、中专教育水平（7～9年），高中、专科、大学教育水平（＞9年）。根据1984年关于吸烟调查方法标准建议：每日吸烟1支以上，时间持续1年以上者为吸烟。采集患者牙齿缺失的个数、牙齿缺失原因等。入院3天内完成美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分，通过电话随访评定患者出院后每半年至研究截止时的mRS评分，随访最长者16个月，最短者9个月，平均13.6个月，患者mRS评分0～2分定义为预后良好、mRS评分3～6分定义为预后不良。

1.3血清学检查

入选者均于入院第二天抽取空腹前臂静脉血，由粤北人民医院检验科专业技术人员检测超敏C反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、纤维蛋白原、血白细胞计数、同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、空腹血糖、糖化血红蛋白等临床血清学指标。

1.4统计学分析

所有的数据均使用SPSS19.0统计分析软件进行处理，以P＜0.05差异有统计学意义。组间频率定性资料差异的比较采用卡方（χ2）检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间临床变异的差异用t检验、秩和检验，同时进行Logistic回归等相关性分析（将P＜0.10纳入多因素回归分析主要是避免漏掉一些有用的信息，在这里并不意味有显著性差异）。

2　结果

2.1缺血性卒中预后不良相关因素的分析

预后不良组较预后良好组年龄大，为（68.2± 10.0）岁比（63.6±12.3）岁（P=0.021）；同型半胱氨酸高，为（17.4±9.4）μmol/L比（14.7±6.7）μmol/L（P=0.047）；牙齿缺失数多，为（13.5±10.4）颗比（9.0±9.3）颗（P=0.009）；NIHSS评分高，为（7.3± 6.6）分比（2.8±3.3）分（P＜0.001）；两组在体重超重比例方面存在差异，为9.8％比27.4％（P=0.026），见表1。

表1　预后不良与预后良好组间资料Table 1Baseline characteristics of patients with good and poor prognosis subjects

2.2缺血性卒中预后不良相关因素的Logistic回归分析

单因素分析显示，年龄（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02）、肌酐（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P=0.04）、牙齿缺失数（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）及入院NIHSS评分（OR=1.22，95％CI：1.12～1.33，P＜0.001）是预后不良的危险因素，同型半胱氨酸、白细胞也与预后不良相关（P＜0.10），见表2。而将上述因素行多因素Logistic回归分析，校正年龄及其他因素的影响后，进入方程的变量仅剩下NIHSS评分（OR =1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）和牙齿缺失数（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004），见表3。结果提示NIHSS评分与牙齿缺失均是缺血性卒中预后不良的独立危险因素。

3　讨论

牙周病是指发生在牙周支持组织的各种疾病，而通常所指的牙周病是由日常生活中粘附在牙齿表面生物膜或牙菌斑上致病微生物引起的炎症性疾病，包括牙龈炎与牙周炎；细菌侵入牙龈、牙周组织引起局部炎症，机体保护性地产生体液和细胞免疫，细菌以及机体的免疫反应都会释放水解酶等物质，进而造成牙周组织的破坏［3］。牙龈炎只发生在牙龈组织，是最轻度的牙周病；牙周炎可进一步累及牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质等牙周支持组织，造成牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动、移位、咀嚼无力，严重者全口牙齿脱落，为牙周病的最严重阶段［3］。因此牙齿缺失数是反应牙周病严重程度的重要指标。

表2　预后不良（mRS≥3）相关因素Logistic单因素分析Table 2Logistic univariate analysis of risk variables with poor prognosis（mRS≥3）

表3　预后不良（mRS≥3）相关因素Logistic多因素分析Table 3Logistic multivariate analysis of risk variables with poor prognosis（mRS≥3）

本研究中，我们发现预后不良组较预后良好组年龄大（P=0.021）、同型半胱氨酸含量高（P=0.047）、牙齿缺失数多（P=0.009）及NIHSS评分高（P＜0.001），两组还在体重超重比例方面有差异，提示上述因素都是急性缺血性卒中预后不良的潜在因素。但是行多因素分析后发现只有NIHSS评分及牙齿缺失数跟急性缺血性卒中预后有关。

NIHSS评分被许多研究证实对缺血性卒中的预后影响最大。加拿大卡尔加里卒中研究项目［4］共纳入274 988名患者，运用Logistic回归模型分析脑卒中院内病死率的影响因素，发现NIHSS评分对预后的模型的贡献最大，是死亡的最强预测因子。NIHSS评分越高，表示损害越严重，预后越差。本研究不是以死亡作为终点指标，而是以mRS评分3～6分作为预后不良，同样得出NIHSS评分是缺血性卒中预后不良的最强预测因子。

牙齿缺失是本研究发现的另一个与缺血性卒中预后不良相关的因素。Slowik等［5］对169例首发缺血性卒中病人的研究发现，牙周健康者和轻度牙周炎患者相比，重度牙周炎或无牙患者的入院时的神经功能缺失显著加重，表明牙周病与缺血性卒中后神经功能有关。

牙齿缺失导致缺血性卒中预后不良的可能机制有以下两种。其一，牙齿缺失可能是通过炎症机制影响缺血性卒中的预后。成人牙齿缺失多由牙周炎引起［3］；牙周炎可通过细菌感染、促进炎症因子（如hs-CRP）释放、激活补体系统等炎症方式影响缺血性卒中的预后，还可通过影响高血压等进而加重缺血性卒中的神经功能缺失［1］。研究中大部分患者牙齿缺失均由牙周炎所致，缺牙多的hs-CRP等炎症指标水平更高，炎症指标可能通过以下途径影响缺血性卒中的预后［6-7］：一是增加脑小血管疾病的风险；二是通过激活经典补体系统，造成神经元损伤；三是通过造成血管动脉粥样硬化进而造成脑血管损害；通过以上3种途径造成缺血性卒中近期预后不良。但是，本研究未发现炎症指标是缺血性卒中近期预后不良的危险因素，未能提供证据表明牙齿缺失通过炎症途径影响缺血性卒中的预后，有待进一步的研究来证实这种假设。其二，牙齿缺失还可能通过减少咀嚼功能来导致缺血性卒中预后不良的发生。有研究表明［8-9］，正常的咀嚼活动使牙根部的机械感受器产生感官刺激传入大脑并保持大脑神经元的活动；而牙齿缺失后，这种咀嚼引起的感官刺激就被中断了。在小鼠中的研究显示，因牙齿缺失导致的咀嚼刺激减少可导致空间记忆障碍，加快海马神经元的退化［10］。本研究发现牙齿缺失是缺血性卒中预后不良的危险因素，可能是通过减少咀嚼功能产生的感官刺激而加快了大脑神经元的退化，从而影响缺血性卒中后神经功能的康复。

本研究表明，牙齿缺失为判断急性缺血性卒中预后不良指标之一，可为临床早期发现急性缺血性卒中提供帮助。

［1］朱瑾华，陈略，朱飞奇.牙周病与缺血性卒中［J］.国际脑血管病杂志，2012，20（011）：849-853.

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A clinical research on tooth loss and the prognosis of acute ischemic stroke

TANG Aiqun1★，ZHU Jinhua2，ZHU Feiqi2
（1.Cadre Health Care Office of Health and Population-Family，Planning Bureau of Luohu，Shenzhen，Guangdong，China，518023；2.Department of Neurology，the Affiliated Yuebei People's Hospital，Shantou University Medical College，Shaoguan，Guangdong，China，512026）

ObjectiveTo investigate the result of tooth loss effect on the prognosis of acute ischemic stroke.Methods164 subjects with acute ischemic stroke were recruited.After admission，the general conditions of patients and medical history were collected，as well as the number of missing teeth.The medical fasting blood tests such as lipids，blood glucose，homocysteine，high-sensitivity C-reactive protein，white blood cells，fibrinogen，and creatinine were undertaken within 24 hours.The severity of stroke evaluated with the national institute of health stroke scale（NIHSS）within three days.Modified rankin scale（mRS）was assessed in the form of telephone follow-up when half-year after discharge and at the end of the study.T test，rank sum test and the chi-square test were employed to compare the differences between groups statistically，and logistic regression analysis was employed for the risk factors screening.ResultsAccording to the univariate logistic regression，age（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02），creatinine（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P= 0.04），number of tooth loss（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）and NIHSS score（OR=1.22，95％CI：1.12～1.33，P＜0.001）were the risk factors of poor prognosis after stroke.In the multiple logistic regression analysis，number of tooth loss（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004）and NIHSS score（OR=1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）were included.ConclusionsBoth of the number of tooth loss and NIHSS score were the risk factors of poor prognosis after stroke.

Tooth loss；Ischemic stroke；Prognosis；Modified rankin scale

深圳市科技研发资金知识创新计划基础研究项目（JCYJ20130326111250015）

1.广东省深圳市罗湖区干部保健委员会办公室，广东，深圳518023 2.汕头大学医学院附属粤北人民医院神经内科，广东，韶关512026

唐爱群，E-mail：tangaiqun@126.com