外生性肝癌的CT、MR诊断价值与误诊分析

刘　涛

外生性肝癌的CT、MR诊断价值与误诊分析

刘涛

目的通过回顾肝外生性肝癌的CT、MR表现及其影像学特征。对误诊原因进行分析。方法回顾分析了26例手术病理证实的肝外生性肝癌。结果26例中9例诊断正确，误诊17例。4例误诊为胰头区肿瘤，5例误诊为右肾上腺肿瘤，5例误诊为腹膜后肿大淋巴结，2例误诊为后腹膜肿瘤（1例误诊嗜络细胞瘤，1例误诊副交感神经瘤），1例误诊为胃肠道肿瘤。结论肝外生性肝癌的CT、MR表现具有一定的特征，但表现不够典型时，易误诊。通过总结外生性肝癌的肿瘤影像特征及鉴别方法，帮助临床早期诊断。

外生性；肝癌；CT；MR

肝脏外生性肝癌是指源于肝细胞而生长于肝外的恶性肿瘤，是一类临床少见且易误诊的肿瘤。诊断主要以影像学为主。主要表现为生长于肝外的肿块，不易发现与肝脏以基底或蒂带结构相连。外生性肝癌由于影像学表现的不典型，鉴别困难，通过回顾经手术及穿刺病理证实为外生性肝癌的CT及MR表现，旨在探讨其影像表现及鉴别诊断方法，并通过回顾误诊患者的病例资料分析其误诊原因，提高对本类肿瘤的认识及诊断水平。

资料和方法

一、一般资料

本组共26例，男性16例，女性10例。年龄32～78岁，中位年龄54.2岁。所有病例均经穿刺及手术病理证实，隔面9例，脏面17例。症状：18例肝区疼痛来诊，8例体检发现无临床症状。22例肝功异常，17例AFP升高，4例＞500 ng/ mL。18例乙肝表面抗原阳性。12例伴有不同程度的高血压、高血糖等，临床诊断9例正确，误诊17例。4例误诊为胰头区肿瘤，5例误诊为右肾上腺肿瘤，5例误诊为腹膜后肿大淋巴结。2例误诊为后腹膜肿瘤（1例误诊嗜络细胞瘤，1例误诊副交感神经瘤）。1例误诊为胃肠道肿瘤。

二、检查方法

1.MR检查

采用Philips Achueva1.5 T超导型MR机及图像重建系统，采用8通道体部相控阵线圈。取仰卧足伸直位，脚先进入，成像方位为矢状位、冠状位及横断位；检查序列为自旋回波（SE）T1WI：TR 10 ms/TE 4.6 ms；T2WI：TR 7 890 ms/TE 80 ms；自旋回波质子加权（脂肪抑制）序列：TR 858 ms/TE 80 m s；层厚均为：8.0 mm，间隔2 mm，扫描矩阵136×256。增强扫描选用快速梯度回波序列：TR 324 ms/TE 5.0 ms，造影剂为磁显葡胺，用量0.2 mL/kg，肘静脉推注。增强扫描分别为动脉期（25 s），门静脉期（75 s），延迟期（120 s）。

2.CT检查

采用Philips Brilliance 64 CT机，以准直0.625 mm，电压120 kV，电流95 mA，旋转时间0.75 s，螺距0.5，进行螺旋扫描。重建FOV180，矩阵512×512，层厚2 mm，间隔2 mm，病人应仰卧位，臂上举，头先进，先平扫。扫描范围：自膈肌至肾下方2 cm，CT强化扫描采用肝脏增强扫描程序，造影剂采用碘帕醇注射液。经肘前静脉注射，分别于高压注射针筒推注造影剂开始后第33 s行动脉期扫描，80 s行门脉期扫描及3 min行延迟扫描。将扫描后计算机轴位图像传送到后处理工作站EBW（extended brilliance work-space），重建层厚2 mm。

3.CT、MRI图像评价方法

选择2名有经验的放射诊断医师对CT、MRI检查结果进行观察分析，记录病灶数目、大小、密度（信号）、强化表现及强化程度，并做出诊断，在我们研究中，读片者间一致性可信度是中等的（k=0.48～0.56）。读片者可信度是高度的（k= 0.72～0.76）。对肝癌信号强度改变以及伴随征象进行评价。

评估2名放射诊断医师观读片水平及合作水平，采用kappa（k）系数适当的评估。读片者可信度分为：极弱（k=0.0～0.20），弱（k=0.21～0.40），适度（k=0.41～0.60），好（k= 0.61～0.80），优秀（k=0.81～1.0）。

三、观察指标

1.影像学表现：是否具有下列特点。

（1）CT影像表现：肿瘤强化呈多样性改变。外生性肝癌内部可见斑点、裂隙及片状更低密度影，为组织坏死、囊变或脂肪变所致，伴出血时常可见高密度影。少数可见斑点状钙化影。强化后常明显不均匀强化，有完整包膜。

（2）MRI影像表现：①肿块“快进快出”的强化特征，本组17例（65.4%）病灶；②病变周围灶状脂肪样损害，病变区域片状混杂信号，低信号（T1WI及T2WI）为包膜组织，低信号区周围区域见T1WI为高信号，T2WI为中等信号者，压脂扫描信号减低，病变区域周围脂肪损害，本组7例（26.9%）；③肿瘤内出血损害，T1WI及T2WI为高信号。压脂扫描病变区域内仍为高信号，本组6例（23.1%）；以上两种表现中病变区中高信号影与正常组织间可见带状低信号影（T1WI及T2WI）；④病灶内囊变及液化坏死损害，病变区域内组织T1WI为低信号，T2WI为高信号；压脂扫描病变区域内为高信号T2像病变区高信号；影与正常组织间可见带状低信号影；本组9例（34.6%）；⑤肝细胞纤维硬化损害，病变区T1WI及T2WI均为低信号，压脂扫描病变区域内仍为低信号；病变区与正常组织界线分明；本组8例（30.8%）。

2.误诊情况：观察是否存在下列因素。

部分肿块强化不典型，除了典型“快进快出”表现，其余病例强化不典型，有“快进慢出”表现的，有“慢进慢出”表现的，有边缘见假包膜的。这些都对外生性肝癌的诊断带来干扰。还有部分病例因胃肠道气体干扰，未显示与肝脏连续部位而漏诊。而部分肿瘤巨大，周边血管丰富等影像表现，也成为鉴别良恶性的易误诊原因。

结果

CT、MRI显示发现26例病例中肿瘤均为单发病灶。位于肝右叶13例（50%），肝左叶10例（38.4%），尾状叶3例（11.5%）。病灶直径为3.7～14.3 cm，平均直径7.1 cm，＞10 cm的19例（73.1%）。呈类圆形、类卵圆形、多分叶形及不规则形等。边缘清楚10例（38.4%），与周围结构分界不清12例（46.1%），肿块能显示蒂带状结构5例（19.2%），见图1。肿瘤与肝脏宽基底相连7例（26.9%），见图2。所有肿块T2WI呈略高信号，T1WI呈等或略低信号，肿块内部信号不均，可见坏死区。增强扫描动脉期部分肿瘤内可见供血动脉血管影。

肿块呈肝癌典型“快进快出”表现17例（65.4%），其余病例强化不典型，“快进慢出”表现4例（15.4%），“慢进慢出"表现5例（19.2%），边缘见假包膜16例（61.5%）。

讨论

外生性肝脏肿瘤起源于肝实质，与肝脏以带蒂或与肝表面某处紧贴方式相连，国内临床发现报道不多，主要向肝外生长，较少累计肝实质，肝脏面及肝右叶多发，本组中肝癌位于肝脏面17例，肝右叶14例，与文献报道一致［1］。本组中外生性肝癌病灶见带蒂型肿瘤4例，通过瘤蒂获得肝脏内营养支持。无蒂紧贴型22例，发生于肝脏而膨胀凸出向肝外。由于肝外生肿瘤生长空间大，早期无症状不易发觉，体检较易忽略。发现临床症状时肿瘤多已生长很大，部位特殊且与周围脏器多发生关系，本组病例中肿瘤发现时直径3.7～14.3 cm，平均7.1 cm。要判断是否来源于肝脏比较困难。造成影像学检查误诊误判几率较高。

图1　外生性肝癌（有蒂）CT所见：肝尾叶外侧可见软组织团块影（A显示肿块位于肝尾叶外侧腔静脉前方，呈类圆形，软组织密度，其内可见略低密度影；B为A下方层面，与肝尾叶之间可见有蒂相连，分界不清。本病例术前考虑为肝尾叶外侧增大软组织肿物。手术后病理结果为肝细胞癌）

图2　外生性肝癌（无蒂）CT所见：胰头区后方可见软组织团块影（A显示肿块位于胰头后方腔静脉前方，呈类圆形，软组织密度，其内可见略低密度影；B为A下方层面，与胰头分界不清，前方并可见脾静脉。本病例术前误诊为胰头后方肿物。手术后病理结果为肝细胞癌）

肿瘤较大时与肝癌、肾上腺肿瘤、胰腺肿瘤、腹膜后肿瘤、胃肠道肿瘤易混淆。判断其来源是临床手术前的突出问题。也是影像学诊断的难点。周康荣［2］认为肝动脉是肝癌病灶内的重要供血血管，CT、MR强化曲线符合“速升速降”的特点。李岩等［3］认为，可通过64排CT冠状重建观察肿瘤与肝脏、肾上腺、胰腺比邻关系。肿瘤主体最大径大于10 cm时，肝内部分及瘤体与肝脏交界面，可证明肿瘤存在肝外，结合CT强化后肿块内供血血管的发现与肝动脉的关系，大多可初步确诊为肝外生性肿瘤。陈栋良等［4］认为外生性肝癌大多表现为结节团块影，分析强化方式是鉴别外生性肝癌的主要方法之一。动脉期表现为结节状强化。黄渊全［5］认为，上腹单发、类圆形、包膜较完整的包块，在其来源不清时，应考虑到外生性肝癌的可能，如果位于肝脏的脏面包块不伴有肝硬化的病例。增强与肝组织同步强化。如果仔细检查发现右侧肾上腺存在，且血压无明显升高及波动。可与肾上腺肿瘤鉴别。肿块推挤脾脏和肾脏下移都可以说明肿块位于腹腔［6］，在本病与腹膜后淋巴结肿大、异位嗜铬细胞瘤、神经节细胞肿瘤的鉴别中起着重大作用。发现胆总管未见明显扩张。观察无梗阻性黄疸症状时，可与胰头肿瘤鉴别点。肿瘤内有无点状气体密度影，有助于与消化道肿瘤鉴别［7］。Horie等［8］报道，外生性肝癌相关因素有：①再生肝硬化结节癌变；②先天畸形肝叶癌变；③副肝叶癌变；④异位肝组织癌变。大部肝癌都由假包膜。外生性肝癌内部可见斑点、裂隙及片状更低密度影，为组织坏死、囊变或脂肪变所致，伴出血时常可见高密度影。少数可见斑点状钙化影。强化后常明显不均匀强化，有完整包膜。黄渊全等［5］还认为影像定性征象有：①腹腔如软组织肿块有蒂或无蒂但与肝脏关系紧密；②瘤内有来自肝脏供血血管影；③肝脏基础疾病，如肝病、肝硬化、APF升高等。但国外报道［8］，肝硬化严重程度与肝外生性肝癌无关，与患者术后生存期有关。

李玲等［9］观察到，部分肝脏形态发育异常，如左叶狭长呈舌状，肝脏中部凹陷呈“马鞍形”等，但都连续且光滑，肝实质均一。部分病例肝硬化，左叶缩小，肝尾叶代偿增大，这些都干扰定位，经验不足时，误诊为肝外生肿瘤。部分病例，因胃肠道气体干扰，未显示与肝脏连续部位而漏诊。肿瘤巨大，有完整包膜，周边血管丰富等影像表现成为鉴别良恶性的易误原因［10］。

文献报道，肿瘤的影像学表现与病理密切相关，由于肿瘤内部组织信号表现丰富，MRI有更多特征表现，根据文献和本组的病例表现。把肝外生性肝癌的MRI特征表现，分为四型［11］：①A型脂肪信号型，硬化带内病灶在T1WI上为高信号，T2WI上为中等信号，为坏死区内脂肪保留形成的；②B型血液信号型，病灶在T1及T2WI上为高信号，为坏死区内大量炎症、血管肿胀或伴有亚急性出血时形成的；③C型水样信号型，病灶在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，坏死区内炎症加重、过度充血、纤维化及硬化出现导致大量脂类减少脂肪消失形成的；④D型纤维组织信号型，病灶在T1及T2WI上为低信号，坏死区内纤维化及硬化占优势所形成的。比较普通肝癌与外生性肝癌发现，外生性肝癌出现包膜的几率为18例（69.2%），较普通肝癌高（49.6%），有统计学意义。包膜的存在提示外生性肝癌的术后一般较好［12］。

肝脏MRI压抑脂肪序列扫描有以下作用［11］：①扫描可将脂肪信号及含有脂肪成分组织的信号明显降低，结合T1WI、T2WI可区分类似于脂肪信号而非脂肪成分的组织；②亚急性出血、炎性组织信号明显升高；③水信号更亮，压脂扫描对发现病灶的病理变化有重要意义。

总结本组病例中，外生性肝癌的特点如下：①肿瘤强化“快进快出”17例（65.4%）符合普通肝癌典型增强表现；②强化后包膜显示比率18例（69.2%）比普通肝癌出现包膜显示几率较高（49.6%）；③肿瘤内发现迂曲供血血管来源于肝脏动脉6例；④肿瘤与肝脏有蒂相连，或紧密贴合；⑤特殊的CT、MR影像表现可帮助诊断。

外生性肝癌在影像学表现上主要与肝内肿瘤病变（包括肝腺瘤，肝局灶结节样增生FNH，及肝脏海绵状血管瘤）相鉴别。典型肝腺瘤、FNH及血管瘤的CT及MRI表现都各具有特征性，结合病史、生化等不难鉴别。

对于影像学表现不典型的外生性肝癌，常常漏诊或误诊。本组误诊率17例（65.4%）。分析误诊原因如下方面：①临床表现无特征性，因肿瘤主要生长于肝外，疼痛症状及部分压迫体征不能明显表达，本组多个误诊病例与非误诊病例的临床特点并无特殊性，无法提示出外生性肝癌的临床诊断；②影像学表现也无特征性，本组误诊病例中强化扫描病灶有“快进慢出”表现的4例（15.4%），及“慢进慢出”表现的5例（19.2%），不符合典型肝癌“快进快出”的增强特征表现，2例动脉期似见肿块内疤痕状表现，误诊为FNH。

误诊为肝外占位病变的有：4例误诊为胰头区肿瘤，5例误诊为右肾上腺肿瘤，5例误诊为腹膜后肿大淋巴结。2例误诊为后腹膜肿瘤（1例误诊嗜络细胞瘤，1例误诊副交感神经瘤），1例误诊为胃肠道肿瘤。多为观察不仔细及诊断经验不足。注意病变的主要病理表现及临床症状有助于鉴别。

综上所述，当根据影像表现判断病变程度及病程进展情况，对临床治疗有指导意义。由于病灶向肝外生长，对肝实质侵犯小，切除后对肝功能影响小［13］。且大部有包膜，适合临床切除手术。即使影像学怀疑大血管受侵，也不应轻易放弃手术［14］。因此，病变应力求尽早诊断，提高临床手术成功几率。

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4陈栋良，张文红.外生型肝癌的螺旋CT诊断.现代医用影像学，2003，12（5）：229-230.

5黄渊全，顾晓方.3例外生性肝癌的临床特点和CT表现分析.南京医科大学学报，2007，27（12）：1501-1502.

6陈宁宁，顾莉敏，王韦，等.肝脏外生性肿瘤超声表现三例.中华医学超声杂志（电子版），2005，2（1）：17-18.

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2015-07-08）

（本文编辑：程天明）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.039

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