胆囊壁间结石与胆囊腔内结石的临床特点比较

陈智勇　李　钢

胆囊壁间结石与胆囊腔内结石的临床特点比较

陈智勇李钢

目的探讨胆囊壁间结石与胆囊腔内结石之间的相关性。方法对四川绵竹人民医院2012年4月至2014年4月实施内镜保胆取石的180例患者的结石标本进行分析，其中胆囊腔内结石合并胆囊壁间结石患者92例，单纯胆囊腔内结石88例，对两组患者的临床特点及结石成分进行分析研究。结果合并胆囊壁间结石组患者胆囊壁间结石直径（0.4±0.2）cm，胆囊腔内结石直径为（1.0±0.3）cm，腔内结石直径显著大于壁间结石（t=11.027，P=0.000）；合并胆囊壁间结石组腔内结石直径（1.1±0.3）cm显著小于单纯胆囊腔内结石组结石直径（1.3±0.2）cm（t=7.857，P=0.000）。两组患者的病程分布主要集中在病程1年以内，病程分布比较差异不显著（P＞0.05）。合并胆囊壁间结石组患者的胆囊结石主要为胆色素型（60.87%）显著高于单纯胆囊腔内结石组的（36.36%）且差异显著（P＜0.05）；单纯胆囊腔内结石组的混合型结石为（40.91%）显著高于合并胆囊壁间结石组的（13.04%）且差异显著（P＜0.05）；其他类型的胆囊结石类型差异均不显著（P＞0.05）。合并胆囊壁间结石组患者与单纯胆囊腔内结石组患者的华支睾吸虫卵检出率差异不显著（P＞0.05），合并胆囊壁间结石组患者的胆囊壁间结石与胆囊腔内结石的华支睾吸虫卵检出率差异不显著（P＞0.05）。结论单纯胆囊结石与合并胆囊壁结石具有一定的相同性和差异性，在结石的构成上存在差异，但在华支睾吸虫卵检出情况上无明显差异。

胆囊腔内结石；胆囊壁间结石；临床特点；结石成分

胆囊结石是临床上较为常见的胆道系统疾病，是胆石症中发病率最高的类型。胆囊结石临床症状反复发作，还易并发炎症，临床手术治疗对胆道会造成不同程度的损伤［1］。胆囊腔内结石和胆囊壁间结石是胆囊结石由于结石存在的位置不同所致，胆囊腔内结石在临床上的发生情况最为普遍，而胆囊壁间结石较为少见，该疾病在临床表现、特点、反应等方面与胆囊腔内结石有着相同和不同之处，准确了解各结石的临床特点及其与其他结石之间的关系，有利于结石疾病的诊断和治疗［2］。为此，现选取我院普外科实施内镜保胆取石的180例患者的结石标本进行分析，现报道如下。

材料与方法

一、一般材料

本次研究共纳入180例患者，胆囊腔内结石合并胆囊壁间结石患者92例，其中男性54例、女性38例，年龄35～74岁，平均年龄（49.8±9.9）岁。单纯胆囊腔内结石88例，其中男性50例、女性38例，年龄33～75岁，平均年龄（50.6± 9.7）岁。两组患者的一般资料比较差异不显著（P＞0.05）。

二、结石获取方法

选用三通道硬质胆囊镜进行结石的探查和取石，根据结石的大小使用取石工具，套石网用于取出直径≥10 mm结石，用胆囊小结石吸取箱取出直径＜10 mm结石。

三、结石成分分析方法

应用FTIR光谱和磨碎镜进行结石的研究分析。在FTIR光谱下对均匀混合1 mg结石与100 mg溴化钾成片状固体进行分析。将半径在0.4～3.0 cm的结石放入有生理盐水的钵中，用研钵将结石磨碎后再加入生理盐水，一段时间后进行过滤。将过滤后的结石做成薄片并做好标记再进行镜下检查。

四、结石类型判定

结石类型的判断标准［3］：①根据FTIR红外光谱判定剖面层次结构清晰的结石类型；②根据表面和核心两个部位成分一致判断结构无定形的结石类型；③表面和核心两个部位成分不一致，根据在电镜下某个物质成分多以该物质为主判定为此物质结石类型；④混合型结石的判定根据两种物质分布相差无差异。

五、统计学分析

所有收集数据录入Excel 2003，在spss 17.0中进行统计处理。计量资料以x±s表示，采用两组样本t检验，计数资料以%表示，采用字2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、两组的临床情况比较

合并胆囊壁间结石组92例患者，主要表现为右上腹部疼痛的有83例（90.22%）、无症状的有9例（9.78%）；单纯胆囊腔内结石组主要表现为右上腹部疼痛的有72例患者（81.82%）、无症状的有16例（18.18%）；合并胆囊壁间结石组患者胆囊壁间结石直径（0.4±0.2）cm，胆囊腔内结石直径为（1.0±0.3）cm，腔内结石直径显著大于壁间结石（t=11.027，P=0.000）；合并胆囊壁间结石组腔内结石直径（1.1±0.3）cm显著小于单纯胆囊腔内结石组结石直径（1.3±0.2）cm（t= 7.857，P=0.000）。两组患者的病程分布主要集中在病程1年以内，病程分布比较差异不显著（P＞0.05），见表1。

表1　两组病程比较［n（%）］

二、两组的胆结石类型

合并胆囊壁间结石组患者的胆囊结石主要为胆色素型（60.87%）显著高于单纯胆囊腔内结石组的（36.36%）且差异显著（P＜0.05）；单纯胆囊腔内结石组的混合型结石为（40.91%）显著高于合并胆囊壁间结石组的（13.04%）且差异显著（P＜0.05）；其他类型的胆囊结石类型差异均不显著（P＞0.05），见表2。

表2　两组胆囊结石类型比较［n（%）］

三、胆囊结石中华支睾吸虫卵检出率

合并胆囊壁间结石组患者与单纯胆囊腔内结石组患者的华支睾吸虫卵检出率差异不显著（P＞0.05），见表3；合并胆囊壁间结石组患者的胆囊壁间结石与胆囊腔内结石的华支睾吸虫卵检出率差异不显著（P＞0.05），见表4。

表3　两组的结石中华支睾吸虫卵检出率［n（%）］

表4　合并胆囊壁间结石组内的胆囊腔内结石与壁间结石中华支睾吸虫卵检出率［n（%）］

讨论

胆囊结石是外科常见的胆系疾病［4］。胆固醇性结石、胆红素结石、混合性结石等类型结石是根据胆囊结石形成机制不同分类的，胆囊腔内结石和胆囊壁内结石是一个大的结石类型总称，其中包含上述各类结石，且每种结石的存在比率也不同说明两者在发病机制上存在一定差异［5］。胆囊功能异常和胆红素含量等影响因素与胆囊腔内结石的发生存在必然的联系，一是胆囊黏膜异常：增加了对水和电解质的吸收，提高了胆固醇的溶解度，降低了胆固醇的稳定性［6］；二是胆囊收缩功能异常：胆汁留置在胆囊内时间过长；三是：胆汁淤积和胆泥形成：胆囊的排泄能力减弱，造成胆汁大量聚集，易与胆红素蛋白形成胆泥［7］；四是胆红素钙过低：胆道发生炎症致大量胆汁中的钙与胆红素结合形成胆红素钙沉淀而减少。结石发生在胆囊的黏膜层、肌层以及浆膜层的壁间是胆囊壁间发生结石的主要部位与胆囊腔内结石有着一定差异［8］。胆囊壁间结石多发生在胆囊黏膜的下方，在罗-阿氏窦内可以观察到结石的存在，说明胆囊壁间结石的形成与罗-阿氏窦有着相关联系。罗-阿氏窦在机体发生炎症、腺体增生以及胆囊膜内压力升高时就会自主生成从而导致黏膜增厚增大而被破坏。罗-阿氏窦是由胆囊腺体或黏膜上皮细胞进入纤维肌层形成的疝样结构。罗-阿氏窦与胆囊腔是由一个管道连接相通，但黏膜被破坏到一定程度，胆汁就会进入罗-阿氏窦肌层深部形成胆泥，黏膜细胞大量吸收胆汁和分泌黏蛋白，造成局部的胆汁趋向碱性，造成胆红素与钙等沉淀而形成结石。胆囊腔内结石在压力的作用下沿着管道，结石直接从管道进入壁间形成结石［9］。胆囊壁间结石与胆囊腔内结石头之间存在一个相通的管道，在受到由于自身神经激素调节障碍以及胆囊管解剖上的异常造成胆囊黏膜发生炎症影响正常功能，导致胆汁的排泄发生障碍进而形成胆汁淤积和胆泥对管道口造成阻碍形成结石，结石在腔内的不断扩大引起腔内的压力增大，导致了壁间结石的形成。华支睾吸虫是一种在人体肝胆管内的寄生致病的生物，华支睾吸虫主要对机体带来细菌感染和肝脏机械性损伤，同时可以破坏胆管上皮细胞和黏膜下的血管。虫体会产生刺激性的分泌物如糖蛋白抗原可以促使胆固醇结晶而形成结石，产生的代谢产物和排泄物会直接对胆管内部进行侵袭引发炎症进而导致胆囊管内结石的产生［10］。胆红素钙与虫体的任何部位会结合形成结石，所以华支睾吸虫卵与胆色素型结石的关系密切。研究表明，临床类型组成上，合并胆囊壁间结石组的胆色素型结石显著多，单纯胆囊腔内结石组的混合型结石显著多，其他类型无显著差异；两组的临床症状表现、病程分布无明显差异；合并胆囊壁间结石与单纯胆囊腔内结石以及胆囊壁间结石之间的华支睾吸虫卵检出率上无明显差异；因此，合并胆囊壁间结石和单纯胆囊腔内结石具有相似性和差异性，同时相互影响、相互促进。

综上所述，单纯胆囊结石患者与合并胆囊壁结石患者在结石的构成上存在明显差异，在华支睾吸虫卵检出率上无明显差异。各自的构成特点为临床上的诊断和治疗提供了重要依据，在临床上提供有效的预防方面具有显著价值。

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2葛长青，李全福，刘建辉，等.困难性胆囊内镜微创保胆手术的临床体会.腹腔镜外科杂志，2011，16（4）：291-293.

3蔡洪英，乔铁，罗小兵，等.胆囊结石病理切片诊断华支睾吸虫感染的临床应用.中国当代医药，2012，19（23）：144-145.

4王小锋，乔铁，冯禹阳，等.硬质胆囊镜保胆取胆囊颈及胆囊管嵌顿结石85例.中华普外科手术学杂志（电子版），2010，4（4）：406-411.

5沈巍.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术后胆囊结石复发危险因素研究.中国中西医结合消化杂志，2013，21（8）：429-431.

6于聪慧，姚军波，聂洪峰，等.老年患者胆囊炎胆囊结石合并胆囊癌29例分析.中华保健医学杂志，2011，13（4）：318-320.

7时鑫，刘衍民，文辉清，等.保胆手术中胆囊壁浆肌层缝合的动物实验研究.中国内镜杂志，2014，20（1）：5-9.

8王炜，朱建华，韩江，等.胆囊结石与胆囊壁黏膜幽门螺杆菌定植的关系.世界华人消化杂志，2014，22（14）：2064-2068.

9Ramírez FJ，Domingo R，Sebastián MA，et al.The development of competencies in manufacturing engineering by means of a deepdrawing tool.Journal of Intelligent Manufacturing，2013，24（3）：457-472.

10 Kruger PC，Geraghty CM，Parsons PJ.Development of caprine liver quality control materials for trace element analysis of biological tissues.Accreditation and Quality Assurance，2010，15（8）：451-458.

2015-01-06）

（本文编辑：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.030

618200四川绵竹人民医院泌尿外科