腹腔镜多孔法胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效观察

2015-10-21杨立成陈武强姚国忠黄彧禾彭宏伟

现代消化及介入诊疗 2015年4期

杨立成　陈武强　姚国忠　吴　醒　黄彧禾　彭宏伟

杨立成1陈武强2姚国忠1吴醒1黄彧禾1彭宏伟1

目的探讨腹腔镜多孔法胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果和安全性。方法采用回顾性分析方法将我院治疗的急性胆囊炎患者114例，根据手术方式不同分为观察组和对照组，每组各57例，对照组采用常规开腹治疗，观察组采用腹腔镜三孔法或四孔法胆囊切除术治疗，观察两组临床治疗情况。结果观察组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后疼痛评分、住院时间、治疗费用、患者对切口瘢痕满意度均优于对照组，组间资料比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者手术并发症发生率低于对照组，组间资料比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜三孔法或四孔法胆囊切除手术治疗急性胆囊炎手术创伤小，术后恢复快，患者对切口满意程度高，手术并发症少，值得在临床上大力推广使用。

腹腔镜三孔法；胆囊切除术；急性胆囊炎

急性胆囊炎属于外科常见的急腹症之一，大部分患者是由于胆囊结石发生嵌顿在胆囊的颈部，引发胆汁淤积继而引起了细菌感染［1］。由于结石嵌顿所引发的剧烈疼痛需要使用镇痛药物止痛，但是往往会掩盖患者病情的进展，延误诊治。随着微创外科在临床上的广泛应用，腹腔镜胆囊切除已成为诊疗重要方法之一，以往急性胆囊炎由于胆囊积液造成肿大，胆囊的张力增高，继而发生胆囊壁的水肿、增厚和质地变脆，导致胆囊壁钳夹困难，被认为是腹腔镜胆囊切除的禁忌证［2］。我院采用了腹腔镜多孔法胆囊切除术治疗急性胆囊炎取得了较好的疗效，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

采用回顾性分析调取2011年6月至2013年6月我院治疗的急性胆囊炎患者114例，根据手术方式不同分为观察组和对照组，每组各57例。观察组采用腹腔镜多孔法胆囊切除术治疗，其中男性31例，女性26例，年龄28～67岁，平均年龄（49.83±6.29）岁；对照组采用常规开腹手术治疗，其中男性33例，女性24例，年龄25～69岁，平均年龄（49.26± 6.21）岁。两组患者的年龄、性别等基础资料组间比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

二、诊断标准

患者诊断以《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》［3］中制定的标准为主，急性右上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、发热，右上腹部腹膜刺激征（+），腹部压痛，伴有肌紧张和肝区叩击痛，白细胞水平在（11～24）×109/L，中性粒细胞比例明显升高，B超或者CT提示有胆囊肿大、结石、双边征及肝脏周围积液等情况。

三、治疗方法

1.对照组

采用传统开腹手术治疗，连续硬膜外麻醉满意后由右侧肋缘行下斜切口，切口长度在4～8 cm，逐层切开后进入腹腔，采取逆行切除法，将胆囊床与胆囊三角进行分离，在胆囊三角各个器官解剖的位置与毗邻器官的位置清晰后切除并双重将胆囊管、胆囊动脉进行结扎，采用电刀烧灼胆囊止血，手术完成后清洁腹腔在肝缘下留置引流管。

2.观察组

采用腹腔镜三孔法或四孔法行胆囊切除手术，患者连续硬膜外麻醉或者气管插管全麻满意后取仰卧位，体位为头高脚低15～30°，三孔法在脐上缘的切口置入10 mm Trocar，建立气腹，压力在10～15 mmHg，置入腹腔镜，用30°斜面镜，B孔在剑突下2 cm，肝圆韧带右侧的右肝下缘平面插入10 mm Trocar放入主要的操作器械，C孔在右侧锁骨中线的肋缘下2.5 cm，置入5 mm Trocar，并沿戳孔插入无损伤的抓钳，用腹腔镜将胆囊显示在电视视野中心，左手持抓钳，右手分离钳配合，抓住胆囊的颈部向上提起，显露出Calot三角，仔细的分离胆囊管与胆囊动脉，使用钛夹夹闭远近端后进行剪断，调整抓钳位置让胆囊和肝床具备一定张力，右手电钩游离胆囊，直至完全切除，将胆囊从B孔拉出。使用电凝棒进行止血，吸尽并清理腹腔液体，查看胆囊管、肝管等有无损伤，术毕在C孔留置引流管，术毕切口用创伤贴进行拉合。四孔法在脐上缘行1 cm切口，穿刺气腹针建立气腹，穿刺Trocar，放入30°腹腔镜，剑突下行1 cm切口，在右肋缘下锁骨中线、腋前线行0.5 cm切口，置入Trocar和器械，手术其他方法同三孔法。

四、观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后疼痛评分、住院时间、治疗费用、患者对切口瘢痕满意度情况，其中术后疼痛评分采取视觉模拟评分法（VAS评分法），在纸上画出10 cm长直线，两端注明1～10字样，0表示无痛，10表示疼痛无法忍受，让患者根据自己感觉标出疼痛评分，评分值越高，疼痛越重。手术后7 d患者对腹壁气口的瘢痕行满意度评分，非常不满意定为1分，不满意定为2分，可以接受定为3分，满意定为4分，非常满意定为5分。同时记录两组患者手术并发症发生情况。

表1　两组围手术期指标比较

注：与对照组比较，差异有统计学意义（*P＜0.01）。

五、统计学处理

采取SPSS l9.0软件分析，计量数据以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，数据对比采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

一、两组围手术期指标比较见表1。

二、两组住院时间、治疗费用、患者对切口瘢痕满意度情况见表2。

三、观察组和对照组患者并发症发生率见表3。

表2　两组住院时间、治疗费用、对切口瘢痕满意度情况比较

注：*与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

切口瘢痕满意度（分）观察组57　4.71±1.08*　6786.74±536.23*　3.01±0.54*对照组578.83±2.258723.62±687.844.92±1.04 t值-12.463216.766512.3056 P值-　0.0000　0.0000　0.0000组别n住院时间（d）治疗费用（元）

表3　两组并发症发生率情况比较［n（%）］

讨论

急性胆囊炎属于外科常见病和多发病，大部分患者由于胆囊颈部的结石嵌顿所致，90%左右的急性胆囊炎患者含有结石，胆囊梗阻一旦无法及时解除，就会使胆囊的压力持续增高，造成胆囊壁的血液循环障碍，发生胆囊壁的坏疽与穿孔［4］。传统的开腹手术治疗由于对腹壁的创伤较大，而且手术后恢复时间较长，术后疼痛明显，严重降低了患者的生活质量。腹腔镜手术是近年来微创外科的新技术，主要的优点是创伤较小，切口小，伤口部位的疼痛轻，患者住院时间短［5-6］。腹腔镜手术的术后并发症相对也较少，因此几乎所有的胆囊的良性病变均可以采取腹腔镜胆囊切除手术进行治疗。

我院采用了腹腔镜三孔法或四孔法胆囊切除手术治疗急性胆囊炎，在手术过程中体会到，手术操作关键是三角区显露，因此第二、三孔和胆囊管位置要尽可能的同躯干垂直平面，两孔位置要相对远一些，有助于操作，对于手术过程中考虑有可疑出血或者必须处理的索带，要尽量放置钛夹，减少出血的发生，而对于三角区显露较为困难的应及时放置第四孔［7-8］。在探查腹腔情况时，左手挑起胆囊，右手下压十二指肠，显露出胆囊管与胆总管，确定好胆囊管的位置，通过第二操作孔将胆囊的Hartmans袋提起，保证有一定的张力，用电凝钩切开胆囊的后侧浆膜，将胆囊的颈部下压后朝向右下腹牵引，切开浆膜层显露游离胆囊壶腹部位，分离胆囊管后用钛夹夹住剪断。急性胆囊炎患者由于胆囊的压力高，要先在胆囊的体部没有血管的区域穿刺，有助于牵拉。本研究显示，观察组患者手术时间（101.53±21.41）min，术中出血量（86.43±27.16）mL，术后排气时间（23.16±6.74）h，术后VAS评分（3.05±0.76）分，住院时间（4.71±1.08）d，治疗费用（6786.74±536.23）元，切口瘢痕满意度（3.01±0.54）分，均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术并发症发生率为3.51%，对照组为14.04%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，腹腔镜三孔法胆囊切除手术治疗急性胆囊炎手术创伤小，术后恢复快，患者对切口满意程度高，手术并发症少，值得在临床上大力推广使用。

1缪小飞，王彤.两孔法和三孔法腹腔镜胆囊切除术的对比研究.腹腔镜外科杂志，2009，14（2）：946-948.

2罗坤，陈本华，李明军，等.三孔法腹腔镜胆囊切除与传统手术疗效比较.临床和实验医学杂志，2009，8（10）：90-91.

3中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）.中华消化外科杂志，2011，10（1）：9-12.

4达娃次仁，蒋宗华，何斌，等.1370例腹腔镜胆囊切除术临床分析.西藏医药杂志，2010，31（3）：5-6.

5李凯丰.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的临床比较研究.中国当代医药，2010，17（2）：40-41.

6张展志，张能维，朱文武，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的再探讨.安徽医药，2010，14（1）：51-52.

7郭鹭，牟洪超，孙茂，等.超声刀免钛夹与高频电刀在腹腔镜胆囊切除术应用的对比研究.当代医学，2010，8（36）：73-74.

8邸春生.传统开腹手术与腹腔镜手术在治疗胆囊结石中的临床效果对比.中国卫生产业，2012，9（21）：113.

2015-03-18）

（本文编辑：白杨）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.014