消化内镜治疗胆总管结石患者的临床分析

黄　理　姚朝光　蓝　婧　黄霜湘　韦巍巍　覃馨颉

消化内镜治疗胆总管结石患者的临床分析

黄理姚朝光蓝婧黄霜湘韦巍巍覃馨颉

目的探讨消化内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）并行十二指肠乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石的临床疗效，评价其应用价值。方法选取2013年6月至2014年12月我院消化内科及普外科收治的60例胆总管结石患者，按治疗方法不同分为观察组（30例）和对照组（30例），观察组行ERCP联合EST，对照组行剖腹取石术，对比两组患者的临床治疗效果及并发症发生率。结果观察组结石清除成功率显著高于对照组（P＜0.05），观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间、并发症总发生率均显著低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。结论内镜下ERCP联合EST治疗胆总管结石创伤小、恢复快，疗效确切，安全性高，可降低并发症发生率。

ERCP；EST；剖腹取石术；胆总管结石

胆总管结石为临床多发病、常见病，由于胆道梗阻致胰液及胆汁排泄不畅，易合并急性胆源性胰腺炎、胆道感染，严重则发展为重症胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆管炎，危及患者生命，需及时治疗［1］。目前，临床主要依靠内镜和外科手术治疗胆总管结石，其中外科手术损伤大、风险大、并发症多，而内镜创伤小、恢复快、有效性和安全性高，易被患者接受［2］。现对2013年6月至2014年12月我院收治的60例胆总管结石患者，采用ERCP联合EST治疗和剖腹取石术治疗，旨在提高治疗效果，使患者早日康复。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

将60例胆总管结石患者，按治疗方法不同分为观察组和对照组，每组各30例。观察组：男18例，女12例，年龄27～75岁，平均年龄（50.3±4.5）岁，合并肝硬化2例、合并胆囊结石6例、合并肝内胆管结石6例，单纯胆总管结石16例；对照组：男17例，女13例，年龄28～72岁，平均年龄（51.6± 4.4）岁，合并肝硬化3例、合并胆囊结石8例、合并肝内胆管结石4例，单纯胆总管结石15例。病例纳入标准［3］：①均符合胆总管结石相关诊断标准；②临床表现为黄疸、发热、右上腹痛等症状；③知情并签署同意书。排除标准［4］：①合并有急慢性胰腺炎、肝胆恶性肿瘤等患者；②胆道手术史者。比较两组患者基线资料（性别、年龄、病情），差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有高度可比性。

二、治疗方法

对照组行剖腹取石术，给予患者全麻，麻醉成功后作纵切口（取右上腹经腹直肌）或斜切口（取右肋缘下），开腹后对胆总管、胆囊、肝脏等情况进行探查，常规切除胆囊；胆总管切开后，用胆道镜或取石钳将胆总管结石取出，经胆道镜确认无结石残留，常规关腹，留置T管进行引流［5］。观察组行ERCP联合EST，选用奥林巴斯十二指肠镜（TJF-260V），患者取左侧卧位，局麻成功后置入十二指肠镜至十二指肠降段，找到十二指肠大乳头，胆总管选择性插入造影导管，抽取胆汁证实后，导管内注入25%泛影葡胺注射液15～20 mL，行消化内镜下逆行胰胆管造影（ERCP），确定结石数量、大小、位置等；导丝引导下将聪明刀插入胆总管，做乳头括约肌切开（11～12点方向），切开大小视乳头及结石具体情况而定；对于较大结石，用碎石网篮碎石后取出；对于结石直径＜1.5 cm，用取石网篮取石；对于小结石，用扩张球囊扩张乳头后取石；再次注入造影剂确诊胆道无异常及结石取净，留置鼻胆管后退镜。

三、观察指标

观察两组患者治疗后的结石清除成功率、手术时间、肛门排气时间、住院时间等基本情况及并发症发生率（胆管炎、穿孔、出血）等。

四、统计学处理

本次研究数据采用EXCEL（2003版）进行校正，清洁数据采用SPSS 14.0软件包进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

一、两组治疗后的结石清除成功率、手术时间、肛门排气时间、住院时间等基本情况对比

观察组结石清除成功率、手术时间、肛门排气时间、住院时间均显著优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

二、两组患者并发症发生率对比

观察组并发症总发生率6.6%，明显低于对照组26.6%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

讨论

胆总管结石多以胆色素结石为主，好发于胆总管下端，依其来源不同可分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石［6］。胆总管结石典型临床表现为高热、寒战、对穿性背痛、上腹绞痛等症状；若胆囊管通畅，胆管下端完全梗阻，胆囊壁未纤维化萎缩，则表现右上腹囊性包块（肿大压痛）；肝脏压痛、弥漫性肿大、呈对称性；患者表现胆汁淤滞、肝细胞损害、弛张性高热等中毒性症状，总称急性化脓性梗阻性胆管炎［7-8］。患者一经确认为胆总管结石，需尽早选择手术治疗。传统治疗胆总管结石的方法是剖腹取石术，对腹壁创伤大、患者痛苦大、术后恢复慢、易发生切口感染［9］。近年来，内镜技术不断发展和完善，临床已广泛应用消化内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）并行十二指肠乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石，并将其作为首选术式［10］。ERCP是在十二指肠降部插入十二指肠镜，经十二指肠乳头插管逆行（选择性），注入造影剂，改变胰胆管结构的造影显示技术，能够清楚观察胆道结石位置、数量及胆道异常情况，是临床公认的诊断胰胆管疾病金标准［11］。EST是在ERCP基础上发展起来的技术，通过造影和内镜引导确认，用高频电切刀切开十二指肠乳头括约肌，使乳头开口扩大，利于结石的清除。

表1　两组患者基本情况对比

表2　两组患者并发症发生率对比［n（%）］

本研究显示，两组患者经治疗后，病情均有显著改善。观察组结石清除成功率93.3%、手术时间（42.3±18.4）min、肛门排气时间（2.1±0.7）d、住院时间（8.6±3.7）d、并发症总发生率6.6%，对照组结石清除成功率66.7%、手术时间（80.5± 31.6）min、肛门排气时间（3.3±1.2）d、住院时间（12.5±7.1）d、并发症总发生率26.6%，比较两组间数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明采用消化内镜治疗胆总管结石，可提高结石清除成功率，缩短手术时间、肛门排气时间、住院时间，降低并发症发生率，利于患者快速康复。ERCP联合EST操作时，应严格遵循无菌观念，术中认真仔细操作，术后严密观察患者生命体征，以防胰胆管破裂、乳头损伤、胆道感染等引起注入性胰腺炎，对治疗效果造成影响［12］。内镜操作的关键步骤是选择性胆管插管，进境至十二指肠降部后立即拉直镜身，调整10～12点向上轴向，可减少胰腺炎发生率及切缘出血，对准乳头开口，易插入胆管。

综上所述，内镜下ERCP联合EST治疗胆总管结石创伤小、恢复快，疗效确切，安全性高，可降低并发症发生率，值得推广。

1吴伟东，段雪辉.单纯EST和内镜下乳头括约肌切开取石术治疗1cm以下胆总管结石的临床疗效对比.现代消化及介入诊疗，2011，16（2）：137-138.

2谭永法，阚和平，田玉伟，等.胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗.现代消化及介入诊疗，2011，16（3）：149-151.

3程春生，贺克俭，张岖，等.ERCP诊治胆总管结石131例回顾性分析.现代消化及介入诊疗，2012，17（2）：112-114.

4任秀梅，董志强.内镜下治疗胆总管结石49例临床分析.现代消化及介入诊疗，2012，17（2）：118-119.

5曾德辉，张德强，曾安祥，等.内镜下十二指肠乳头小切开后球囊扩张术治疗胆总管结石的临床研究.现代消化及介入诊疗，2014，12（5）：304-306.

6于涛，刘亮，陈建，等.内镜下乳头球囊扩张术和乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的比较.中华内科杂志，2011，50（2）：116-119.

7刘建强，张志坚，李达周，等.不同内镜术式治疗胆总管结石青年患者的长期随访研究.中华消化内镜杂志，2013，30（10）：560-563.

8崔鸿斌，李培武，王秉钧，等.内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效.中国老年学杂志，2012，32（4）：721-722.

9邵青龙，刘建辉，李全福，等.内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用.中国内镜杂志，2010，16（7）：778-779，782.

10 Poincloux L，Rouquette O，Privat J，et al.Large-balloon dilation of the sphincter of Oddi after sphincterotomy or infundibulotomy to extract large calculi or multiple common bile duct stones without using mechanical lithotripsy.Scand J Gastroenterol，2013，48（2）：246-251.

11 Shapey IM，Jaunoo SS，Arachchilage KM，et al.Biliary tract imaging for retained calculi after laparoscopic cholecystectomy：is risk stratification useful？Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（5）：459-462.

12 Buxbaum J.Modern management of common bile duct stones.Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23（2）：251-275.

2015-05-21）

（本文编辑：李明松）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.011

547000广西壮族自治区河池市人民医院消化内科