PKP治疗老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折的临床疗效

王振龙　杨家福　马　川　罗　兵　刘宗超　巫桂兵*

（泸州医学附属中医院骨科，四川 泸州 646000）

PKP治疗老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折的临床疗效

王振龙杨家福马川罗兵刘宗超巫桂兵*

（泸州医学附属中医院骨科，四川 泸州 646000）

目的 探讨经皮椎体后凸成形术（PKP）在治疗老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折的临床疗效。方法 我院在2009年7月至2012年11月期间，共收治46例腰椎压缩性骨折患者，男17例，女29例；年龄55～82岁，平均年龄68.2岁；其中新鲜骨折39例，陈旧骨折7例；所有患者的椎体高度压缩25%～65%，均在C臂透视下行PKP治疗。结果 患者均安全耐受手术，手术平均时间（45±15）min。未出现肺栓塞，脊髓或神经根损伤等并发症，术后患者疼痛均明显缓解。结论 PKP作为一种新型微创技术，创伤小，操作简便，能够迅速缓解疼痛，改善患者生活质量，是治疗老年性骨质疏松性腰椎压缩性骨折的首选手术方式。

椎体后凸成形术；骨质疏松性；腰椎骨折；临床疗效

2013年底中国老年人口总数将超过2亿，原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症［1-2］及其所致骨折患者将越来越多；老年人骨质疏松致使其轻微活动即发生胸腰椎压缩性骨折，引起胸腰背部持续疼痛，严重影响日常生活并导致死亡的重要原因之一［3］。考虑患者年龄较大，骨质疏松严重，以前多采用姑息疗法，如卧床，佩戴支具等，进一步加重骨质疏松，并引起卧床综合征，造成恶性循环。而开放性的手术治疗也因患者骨质疏松和全身状况差而受到限制［4］。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）可良好稳定椎体，恢复椎体序列，增强椎体刚度，以增加椎体抗压强度，防止椎体进一步塌陷，改善患者疼痛等症状。我院于2009年7月至2012年11月期间，共收治46例腰椎压缩性骨折患者，均取得良好疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组46例腰椎压缩性骨折患者，男17例，女29例；年龄55～82岁，平均年龄68.2岁；其中新鲜骨折39例，陈旧骨折7例；共62个椎体，其中单椎体33例，双椎体10例，多椎体3例。所有病例经X线片，CT，MRI查实均为压缩性骨折，有明显骨质疏松及部分后凸畸形；主要症状为腰部持续疼痛，弯腰及行走困难，无神经症状，其中6例高血压，2例糖尿病及冠心病。

1.2方法

1.2.1术前完善相关检查，控制基础疾病，观察椎体前后缘有无破裂。禁忌证：①不符合压缩性骨质诊断标准或椎体后壁严重破坏；②患者严重基础疾病不能耐受手术者；③凝血功能障碍者；④术区皮肤异常者。

1.2.2手术方法：为提高手术质量，减轻患者痛苦，于术前肌注止痛药物增强患者痛域；患者俯卧手术台上，垫高患者胸部及双髂前上棘，使脊柱处于后伸位以便手术；定位病椎后，常规消毒铺巾，以氯普鲁卡因经棘旁局部麻醉直至椎板（可使用其他麻醉药物），待麻醉满意后，C臂透视下定位；因腰椎椎弓根粗厚，建议选用椎弓根入路，以压缩严重侧椎弓根中点为进针点，全程C臂透视下至椎体前中约1/3处，穿刺时进针角度与人体矢状面呈15°～20°角（尽量加大外展角使穿刺针贴近椎体中线），见图1。借助外科锤或平头转穿入椎体，经透视扫描证实穿刺针位于椎体内（不能突破椎弓根内缘与椎体后缘）；插入带有导线的套管针，用转头将钉道扩大直至球囊可通过（inflatable bone tamp，IBT），放入IBT于椎体塌陷终板侧的下方，注入对比剂（图2），持续缓慢用力，撑开球囊，C臂透视下，观察压缩椎体高度恢复情况，一般以球囊压力在150 psi左右为宜（防止球囊过度扩张），待高度恢复满意后，稳定球囊以助于椎体高度恢复，避免抽出球囊后椎体高度下榻；然后将调制好的CSC骨水泥（粘丝期）在严密监视下迅速注入椎体内，2～3min内注完，充填量达椎体2/3或椎体皮质骨边缘时停止（单侧2～4mL，平均3mL，且单侧也可达到对侧，效果与双侧手术治疗无明显差别，均可达对侧分布）；期间监测患者生命体征及骨水泥渗漏情况，保留注射导管并不时旋转以防骨水泥粘连，待骨水泥凝固后（约5min）拔出导管以防止骨水泥外露。根据切口大小给予缝合或直接无菌纱布覆盖。

1.2.3术后处理：可不予抗生素治疗，给予静脉输液或口服以改善骨质疏松及抗凝治疗；术后2 d佩戴支具下床行走，进行腰背肌功能锻炼。术后1周可出院。

1.3疗效评价：目前止痛机制尚未完全明确，普遍有3种解释：①注入骨水泥后椎体刚度，强度恢复；②产生高热破坏椎体神经末梢；③穿刺后椎体压力降低。止痛效果采用WHO标准将疼痛缓解分为4级，完全缓解（CR），部分缓解（PR），轻微缓解（MR），无效（NR）。

图1　穿刺时进针角度

图2　注入对比剂

图3　手术前

图4　手术后

2　结 果

术后24～48 h内，CR16例，约34.8%，PR23例，约50%，MR6例，约13%，NR1例，约2.2%；术中骨水泥外渗1例，由椎间隙外渗，外渗率约2.2%。但未出现神经根损伤症状。总有效率97.8%。后期随访于3年内患者满意度达97.8%。

3　讨 论

3.1材料选择方面：材料：建议使用CSC。CSC、CPC、PMMA对比：①注射量分别为（4.4±0.8）mL、（3.7±0.7）mL、（4.0±0.6）mL；3种骨水泥均能有效充填压缩骨折椎体复位后遗留的骨缺损，显著恢复了伤椎高度。②极限抗压强度分别为（1659±154）N、（1011± 142）N、（2821±897）N。PMMA能够完全恢复骨折椎的抗压强度，CSC、CPC均只能部分恢复骨折椎的强度，但CSC优于CPC。③椎体的刚度分别为（140±40）N/mm、（148±33）N/mm、（236±97）N/mm。CSC的刚度低于完整椎体68.0%，但与PMMA、CPC无显著差异。经CSC椎体成形术的骨折椎强度优于CPC，刚度与PM-MA、CPC相当。

现代概念认为良好的固定需要同时依靠微观绞锁（micro-interlock）和容积填充（bulk-filling）两种作用机制。微观绞锁固定指骨水泥浸入松质骨内形成界面上的交织嵌顿。有助于将骨水泥与骨表面间的剪切应力转化为压应力，使界面强度明显提高。容积填充是将骨水泥完全均匀分布，起到应力传导作用。实现微观绞锁需要满足下面三个条件：①骨表面保留缝隙。②低黏性骨水泥。③维持加压。骨水泥容积充填要满足下列条件：①彻底清洗空腔。②减少腔内出血。③均匀、充分填充。骨水泥单体与粉剂自混合到完全固化，可分为湿砂期、粘丝期、面团期、固化期四个时相。以粘丝期使用为宜。球囊挤压后形成椎体骨壁空腔，压力较低，骨水泥分布均匀、黏稠，骨水泥无序流动少，减少渗漏，早起稳定脊柱，恢复椎体刚度。

3.2PKP的优势：PKP治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折是近年来兴起的一种治疗脊柱骨折的微创手术，最早被应用于治疗血管瘤，目前临床应用越加广泛，且效果获得了一致的肯定，为老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折的治疗提供了一条康庄大道；相较于切开手术或传统保守治疗等，PKP具有明显的优势。①PKP手术时间短，止痛效果理想，对患者全身干扰轻微，安全系数高；②PKP为微创手术，创伤小，症状缓解快，减少住院时间及患者费用等负担；③早期功能锻炼，减少患者并发症，提高生活质量；④稳定椎体，恢复椎体序列，增加椎体刚度及强度。但相应的，PKP也不是完美的，也存在对应缺点及并发症。①手术技术要求高，存在发生椎弓根破裂、骨水泥渗漏等风险；且骨水泥渗漏虽有可能不产生急性症状［5］，但对相邻椎体有机械作用，有可能增加其骨折的发生率。②术后椎体刚度及强度较正常椎体存在差异，改变了椎体力学的受力平衡，且患者骨质疏松严重，术后邻近椎体发生再次压缩骨折概率较术前相对增加，术后随访3年，邻近椎体压缩性骨折发生3例，发生率6.5%。对于是否重建椎体正常形状能减少椎体再骨折的发生率，人体生物工程学的研究也还需进一步的研究证明。

3.3单侧与双侧PKP疗效比较：Tohmeh等报道，经椎弓根单侧或双侧PKP均可显著增加伤椎的刚度及强度，二者间无显著差异。

经椎弓根单侧与双侧PKP疗效无明显差异。本文作者认为，采用单侧PKP较双侧更优异，骨质疏松患者椎体内骨小梁稀少，注入骨水泥后，很易弥散至全椎体，致使椎体刚度、强度变化，增加邻近椎体骨折概率；且老年患者多伴有各种基础疾病，单侧PKP可明显缩短手术时间，减轻患者痛苦及并发症。

综上所述，PKP治疗老年性骨质疏松性腰椎压缩性骨折，能良好恢复椎体高度.刚度及强度，恢复椎体序列，明显缓解腰部疼痛等症状，是一种创伤小，疗效显著的手术方式。

［1］ Wang HK，Lu K，Liang CL，et al.Comparing clinical outcomes followingpercutaneous vertebroplasty with conservative therapy for acute osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Pain Med，2010，11（11）：1659-1665.

［2］ 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：214.

［3］ Genanl HK，Cooper C.Interim veport and recommendation of world health organization task force for osteopporosis［J］.Osteopporos Int，1999，10（4）：259-264.

［4］ 霍成存，陈福美，王银昌，等.骨质疏松椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术与保守治疗对照临床研究［J］.当代医学，2009，15（29）：587-589.

［5］ 袁宏，赵喜滨，孙治国.球囊单侧扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17（12）：913-917.

Clinical Efficacy of PKP Treat Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

WANG Zhen-long， YANG Jia-fu， MA Chuan， LUO Bing， LIU Zong-chao， WU Gui-bing
（Department of Orthopedics， Affiliated TCM Hospital of Luzhou Medical， Luzhou 646000， China）

Objective To investigate the percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures clinical efficacy. Method In our hospital in July 2009 to November 2012 were treated 46 cases of patients with vertebral compression fractures， 17 males and 29 females；aged 55 to 82 years， mean age 68.2 years； 39 cases of fresh fractures， old fracture； all patients with vertebral height compression 25%-65% in the C-arm fluoroscopic PKP treatment. Results The patients safely tolerate surgery， the mean operative time of （45±15）min. Complications such as pulmonary embolism， spinal cord or nerve root injury， postoperative pain in patients with apparent ease. Conclusion PKP as a newminimally invasive techniques，minimally invasive， easy to operate， can quickly relieve pain and improve the quality of life of patients， is the preferred surgical approach for the treatment of senile osteoporosis lumbar compression fracture.

Kyphoplasty； Osteoporosis； Vertebral fractures； Clinical efficacy

R683

B

1671-8194（2015）09-0008-02