经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生症的临床分析

苟成毅，曲小勇，高永峰，孙天明

（定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生症的临床分析

苟成毅，曲小勇，高永峰，孙天明

（定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

目的 探讨经尿道电切治疗高危前列腺增生症的效果及安全性。方法 在全面详细地临床检查、客观评价重要脏器功能、围手术期个体化治疗后，适时行经尿道前列腺电切术（TURP）治疗高危前列腺增生症65例。结果 65例均安全度过围手术期，无TURS综合征发生及死亡病例。术后随访6～12个月，3例尿道狭窄经尿道扩张后治愈，2例因膀胱功能损伤行永久性膀胱造瘘，其余均排尿通畅。治疗前后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmas）、残余尿量（RUV）有显著性差异（P＜0.05）。结论 只要严格掌握手术适应证，强化围手术期个体化治疗，正确评估手术风险，经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生症仍是可行且安全的。

经尿道前列腺电切术；前列腺增生症；高危；临床分析

我院于2008年4月至2014年4月为65例70岁以上，并发不同器官、系统内科疾病的高危前列腺增生症患者，施行了经尿道前列腺电切术（TURP），效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者65例，年龄70～91岁，平均76.4岁，进行性排尿困难1.5～15年，平均6.5年，均符合高危前列腺增生症（BPH）诊断标准。其中，膀胱造瘘10例，长期自行导尿5例；均伴有一种或一种以上内科疾病：慢支肺气肿、肺心病、高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死、房室传导阻滞（带人工心脏起搏器5例）、糖尿病，并发两项及以上者占66.2%（43/65）；反复尿路感染、反复血尿、腹股沟疝、膀胱结石、肾积水或肾功能不全，并发两项及以上者占58.5%（38/65）。所有患者术前均连续或间断接受过药物治疗，平均3.5年，服用药物有α受体阻断剂和（或）5-α还原酶抑制剂。直肠指检示：前列腺Ⅰ～Ⅱ度增生48例，Ⅲ度增生17例。经腹B超检查：按前列腺重量=前列腺上下径×前后径×左右径×0.52×1.05计算，前列腺重量为（57.2±30.9）g。术前最大尿流率（Qmas）为（9.4±1.1）ml/s，国际前列腺症状评分（IPSS）为（20.4±7.8）分，生活质量评分（QOL）为（7.2±1.5）分，残余尿量（RUV）为（130.2±36.5）ml，前列腺特异性抗原（PSA）为（3.1±2.2）ug/L。对PSA＞4 ug/L者行MRI检查或（和）穿刺活检，排除前列腺癌。术前进行Sohlegel手术危险分类，Ⅱ级51例，Ⅲ级14例。

高危BPH纳入标准：（1）年龄≥70岁，符合BPH诊断标准；（2）合并一种或一种以上心、肺、肾等重要器官、系统内科疾病；（3）药物治疗效果差或疾病进展，治疗过程中出现反复尿路感染、反复血尿、腹股沟疝、膀胱结石、慢性尿潴留、肾积水及肾功能不全。

1.2 治疗方法

术前做全面详细的检查，尤其是心、肺、肝、肾功能检查和评估。常规做心电图、心脏彩超、胸片、实质脏器彩超、肺功能、血常规、凝血功能、尿常规、生化、前列腺特异性抗原（PSA）测定等检查。然后根据患者基础内科疾病邀请相应科室会诊，协助制定个体化治疗方案，以满足麻醉及手术要求。具体如下：（1）处理心血管系统疾病：对原发性高血压患者，应用钙拮抗剂和β受体阻滞剂等药物治疗，将血压控制在140/90 mmHg以下，术前口服镇静剂，防止因紧张造成的血压波动；对室性心律失常患者，须完全控制后再考虑手术；对房颤患者，将心率控制在100次/分以下；急性心肌梗塞患者，病情控制6个月以上且近期没有心绞痛发作才考虑手术；对Ⅱ度以上房室传导阻滞者，术前先安置临时或永久性人工心脏起搏器。（2）处理呼吸系统疾病，改善肺功能：有抽烟史者戒烟，对慢性阻塞性和限制性肺疾病患者，加强呼吸功能训练，纠正排痰方法，根据痰培养结果给予有效抗生素控制感染，待最大肺通气量≥70%再考虑手术。（3）改善肝、肾功能：对肝功能异常者，行保肝治疗，补充维生素，纠正低蛋白血症及凝血功能；对尿潴留并肾功能不全患者，行留置导尿或耻骨上穿刺造瘘持续引流两周以上，纠正水、电解质失衡，待肾功能改善后再手术。（4）降糖治疗：通过口服降糖药或注射胰岛素使空腹血糖≤8 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L方可手术。

手术采用STORZ电切镜，均为连续硬膜外麻醉。电切功率110 W，电凝功率40 W，始终在等温（35℃～37℃）低压（灌洗液距床面≤60 cm）灌注下电切。严格止血，并将手术时间控制在60 min以内，超过60 min者静脉滴注速尿20～40 mg。对Ⅲ度增生腺体或Sohlegel法评估为Ⅲ级的患者采用通道式电切法［1］，对影响排尿、造成梗阻的中叶及突入尿道的两侧叶予以切除，完全解除膀胱颈部梗阻。靠近精阜处用薄片修切法，操作精细快速，以便形成宽敞平整的通道。术后留置F20～22三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗，根据引流液的颜色调节冲洗速度，使尿管保持通畅，同时给予抗生素预防感染。术中及术后常规吸氧，监测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压、血糖等。给予止痛解痉治疗，预防膀胱痉挛。术后抬高双下肢15°～20°，并由护工或家属间断按摩双下肢，促进静脉回流，预防血栓形成。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

本组患者手术时间为30～75 min，平均43 min，出血量50～200 ml，无TURS综合征发生及死亡病例。65例均安全度过围手术期。术后3～5 d拔除尿管，拔尿管后暂时性尿失禁4例，经提肛训练1～2 w恢复正常。术后平均住院6～8 d。病检报告均为良性前列腺增生。患者术后排尿困难症状均消失，随访6～12个月，3例尿道狭窄经尿道扩张后治愈，2例因膀胱功能损伤行永久性膀胱造瘘，其余均排尿通畅。由于是高龄患者，随访时未诉有逆行射精等性功能障碍并发症。手术前后IPSS、QOL、Qmas、RUV资料见表1。

表1 患者手术前后各指标比较（±s）

表1 患者手术前后各指标比较（±s）

Qmas（ml/s）QOL（分） RUV（ml）术前术后IPSS（分）20.4±7.8 9.5±5.2 7.2±1.5 3.2±0.6 9.4±1.1 15.6±2.1 130.2±36.5 26.6±15.7

3 讨论

BPH是引起老年男性排尿障碍最常见的原因，随着年龄的增长，发病率逐年增加，在组织学上60岁时发病率大于50%，80岁时高达80%［2］。目前临床上对高危前列腺增生症还没有统一的诊断标准。本组将年龄≥70岁，符合BPH诊断标准，同时伴心、肺、肾等重要脏器内科疾病的BPH诊断为高危前列腺增生症。此类患者合并症多、手术风险大，通常采取口服药物等保守治疗。本组患者术前均连续或间断接受过药物治疗，平均3.5年，服用药物有α受体阻断剂和（或）5-α还原酶抑制剂，但在治疗过程中出现了反复尿路感染、反复血尿、腹股沟疝、膀胱结石、尿潴留、肾积水及肾功能不全等并发症，其中并发两项及以上者达58.5%（38/65），严重影响其生活质量，IPSS为（22.4± 7.8）分；QOL为（7.2±1.5）分。因此，解决高危BPH患者排尿困难问题，减轻患者痛苦，提高其生活质量是泌尿外科医生的责任。我们对65例高危BPH患者在围手术期进行个体化治疗，适时行经尿道前列腺电切术（TURP），患者术后排尿困难症状均消失，且无TURS综合征发生及死亡病例。

在围手术期对高危BPH患者合并症的处理直接影响手术效果。刘南等［3］报道，采取多专科协作、个体化术前准备和加强术中、术后监测，能够明显降低高危BPH患者的手术风险。我们术前针对每位患者的基础合并症严格按Sohlegel法进行手术危险性评估，65例患者中Ⅱ级51例，Ⅲ级14例。同时，邀请相关科室会诊，协助制定个体化治疗方案。对原发性高血压患者，使血压≤140/90 mmHg；急性心肌梗塞患者，病情控制6个月以上且近期没有心绞痛发作才考虑手术；Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术前安置临时或永久性人工心脏起搏器；慢性阻塞性及限制性肺疾病患者予以戒烟、止咳化痰、雾化吸入，根据痰培养结果给予敏感抗生素控制感染，待最大肺通气量≥70%再考虑手术；糖尿病患者将空腹血糖控制在≤8 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L；尿潴留及肾功能不全患者先行留置导尿或耻骨上膀胱造瘘2～4 w，待血清肌酐、尿素氮等指标恢复正常或接近正常后择期手术。通过上述个体化治疗，使患者机体状况调整到最佳状态，以满足麻醉及手术要求。术中及术后常规吸氧，监测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压、血糖、电解质。本组术后3～5 d拔除尿管，术后平均住院6～8 d。手术前后IPSS、QOL、Qmas、RUV比较，差异显著（P＜0.05）

高危BPH患者呼吸、循环等系统代偿能力相对较差，术中及术后短期内极易发生TURS综合征及心、脑、肺合并症。笔者在术中及术后做到：（1）对前列腺体积较小合并膀胱颈挛缩者，可于膀胱颈5、7点处切开，解除膀胱颈出口梗阻；对Ⅲ度增生腺体或Sohlegel法评估为Ⅲ级且腺体较大的患者采用通道式电切法［1］，前列腺切除不以完整切净增生组织达外科包膜为目的，而以改善症状为主。本组65例术后随访6～12个月，排尿功能恢复良好，2例因膀胱功能损伤行永久性膀胱穿刺造瘘，3例尿道狭窄经门诊尿道扩张后治愈。由于患者属于高龄，故随访时未诉说有性功能障碍等并发症。（2）术中严格止血，控制手术时间。手术时间越短，安全性越高，发生心脑血管及肺部并发症的几率也越小。本组手术时间30～75 min，平均43 min，超过60 min者静脉滴注速尿20～40 mg。术中出血50～200 ml，无因失血过多而输血者，无术后继发出血。（3）术中采用等温（35℃～37℃）低压（灌洗液距床面≤60 cm）灌洗液冲洗。叶敏等［4］报道，大量低温冲洗可使患者体温下降，从而增加血管阻力，使动脉压上升，心排出量下降，膀胱灌注压下降，有效减少对灌洗液的重吸收，进而减轻对心血管系统的干扰，保持机体血流动力学的稳定状态。（4）术后处理：尿管持续冲洗预防血凝块形成，保证尿管引流通畅；解痉止痛治疗，消除因疼痛引起的紧张、焦虑情绪；抬高双下肢15°～20°，并由护工或家属间断按摩双下肢，促进静脉回流，预防血栓形成，预防基础心、脑血管合并症复发。

尽管高危BPH患者手术风险较大，但是，只要严格掌握手术适应证，准确评估手术风险，重视并加强围手术期个体化治疗，经尿道前列腺电切术仍是安全可行的。

［1］詹前策.经尿道前列腺气化切割结合电切通道成形术治疗高危前列腺增生［J］.临床泌尿外科杂志，2002（17）：296-297.

［2］那彦群，叶群章.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2014.

［3］刘南，罗宏，李元，等.经尿道电切治疗高危重度前列腺增生［J］.临床泌尿外科杂志，2010（25）：772-774.

［4］叶敏，陈达华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2003（23）：418-419.

R697+3

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1671-1246（2015）11-0147-02