黄磷中毒致脑损伤的临床分析

杨新荣，王正银，曾志华，刘四清，王明华，韩正慧，韩国武

（1.湖北三峡职业技术学院附属医院，湖北 宜昌 443003；2.宜昌市中心医院，湖北 宜昌 443003；3.兴山县卫生局，湖北 兴山 443709；4.兴山县人民医院，湖北 兴山 443709）

黄磷中毒致脑损伤的临床分析

杨新荣1，王正银1，曾志华2，刘四清3，王明华1，韩正慧1，韩国武4

（1.湖北三峡职业技术学院附属医院，湖北 宜昌 443003；2.宜昌市中心医院，湖北 宜昌 443003；3.兴山县卫生局，湖北 兴山 443709；4.兴山县人民医院，湖北 兴山 443709）

目的 研究黄磷中毒对脑功能的影响。方法 根据《职业性磷中毒诊断标准》选择符合黄磷中毒病例，对患者行内科、神经系统、实验室检查。结果 32例患者出现脑损伤，其中7例脑水肿，9例脑白质病，6例脑梗死，2例脑出血，2例脑萎缩，6例脱髓鞘改变。结论 重度黄磷中毒者并发症多，可因脑损伤出现脑水肿、脑白质病、脑梗死、脑出血、脑萎缩、脱髓鞘改变。关键词：黄磷；中毒；脑损伤

黄磷是制造含磷化合物的基本原料，是一种高毒类无机物，最初被用于火柴的制造。现在由于工业、农业、医药以及国防上的广泛应用，使得黄磷被大量开采、提炼和使用。由于生产、制造、使用不当，导致生产性黄磷中毒时有发生，给职业人群带来健康危害。1999—2011年，某黄磷厂在黄磷生产、运输，磷泥清理等环节中，因出现不同程度的黄磷自燃，引发多起黄磷气体吸入性中毒事件。我们选择临床资料完整的106例病例，对其中32例脑损伤患者进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取某黄磷厂黄磷气体吸入事件中黄磷中毒患者106例，均为男性，年龄最小18岁，最大55岁；其中脑损害患者32例，年龄最小32岁，最大55岁。中毒前均为健康体力劳动者，无心、肝、肺、肾、脑疾患。既往无中毒病史。

1.2 方法

根据《职业性磷中毒诊断标准》［1］《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准》［2］《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》［3］，选择符合黄磷气体吸入中毒的病例。对患者的病历资料进行收集、整理；对患者按统一方法进行检查，包括询问病史及症状，内科及神经系统检查，血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、心肌酶谱、心电图、脑CT、肺CT、胸部X线片等检查。

1.3 黄磷中毒分组

按照《职业性磷中毒诊断标准》将106例黄磷中毒患者分为轻度中毒（49例），中度中毒（20例），重度中毒（37例）3组。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0软件进行χ2检验，均数采用t检验。

2 结果

（1）黄磷中毒患者主要临床表现：患者0.5～4 h后脱离现场，主要表现为咽喉部不适、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、上腹部疼痛、心慌、胸闷、气促、头痛、头晕等。中毒1～3 d内出现胸痛、胸闷、气促、心慌加重、呼吸困难、肺水肿、震颤抽搐、偏瘫、失语、大小便失禁、昏迷等。

（2）黄磷中毒可导致多个脏器损伤，比较常见的有：呼吸道损伤、消化道损伤、心脏损伤、肝脏损伤、肾脏损伤、血液系统损伤。不同组别黄磷中毒患者脏器损伤情况见表1，各组脏器损伤发生率与中毒程度呈正相关，组间比较有显著性差异（P＜0.01）。

表1 各组脏器损伤情况比较［n（%）］

（3）不同组别黄磷中毒患者脑损伤发生率比较见表2。各组脑损伤发生率与中毒程度呈正相关，组间比较有显著性差异（P＜0.01）。

表2 各组脑损伤情况比较

（4）黄磷中毒患者脑部CT扫描结果：32例患者出现脑损伤，其中7例脑水肿，见双侧外侧裂池、鞍上池变小，双侧颞顶叶脑沟变浅，双侧侧脑室前角及体部变小，其中1例鞍上池闭塞；9例患者双侧侧脑室周围脑白质密度均匀性、对称性降低，灰白质界限清楚；6例脑梗死，见豆状核、尾状核、内囊斑片状、点状低密度影；2例脑出血，见基底节区高密度影；2例脑萎缩，见双侧外侧裂池增大，额颞顶叶脑沟增宽加深，脑室及侧脑室轻度扩大；6例脱髓鞘改变，见侧脑室周围白质多发片状低密度影，脑室轻度扩大。

3 讨论

黄磷为高毒类物质，毒性极强。黄磷的燃点低，34℃即可自燃。黄磷溶于脂肪及有机溶剂，不溶于水。黄磷在空气中允许浓度为0.03 mg/m3，致死量为1 mg/kg。黄磷氧化为五氧化二磷遇水形成磷酸，产生的气体为磷酸酸雾。刺激性的酸雾被人体吸入后，可导致多脏器功能损伤，出现化学性支气管炎、肺炎，严重时出现肺水肿，使呼吸困难加重［4］，引发呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭，甚至导致中毒性肝炎、脂肪肝、肝细胞坏死［5］。黄磷被吸收后心脏的磷含量增高，多种酶活性下降，抑制机体的氧化过程，造成蛋白质及脂肪代谢障碍，致心肌产生脂肪沉着、变性和坏死等改变［6］。黄磷对肾脏的毒性作用主要表现为肾小球毛细血管扩张充血，肾小管上皮细胞变性坏死，肾小管的病理改变不仅累及近端小管，而且波及远端小管，表现为细胞内水肿，膜结构损坏［7］。关于黄磷引起中枢神经系统异常的报道较少，本研究32例脑损伤患者中，7例脑水肿，9例脑白质病，6例脑梗死，2例脑出血，2例脑萎缩，6例脱髓鞘改变。黄磷中毒脑损伤的发生原因：（1）黄磷蒸气及五氧化二磷进入机体后引起化学性肺炎、肺水肿、呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭，导致继发性脑细胞缺氧，通过抑制脑组织中多种酶的活性，抑制核苷酸、蛋白质、氨基酸的合成或代谢，使脑组织能量代谢、离子通道、神经递质以及第二信使系统功能紊乱，从而影响脑组织的结构和生理功能。黄磷中毒后由于脑缺血缺氧导致神经元、胶质细胞和血管内皮细胞膜上的钠泵功能障碍，Na+、K+、Cl-泵的能量ATP很快耗竭，细胞内Na+、Ca2+、Cl-、水潴留，细胞内渗透压高于细胞外液而致细胞肿胀，细胞内渗透压增加，水分子大量进入细胞内引起细胞毒性水肿。水肿液的浓度、成分与血浆显著不同。此过程多见于早期脑缺血缺氧。（2）由于脑缺血缺氧，细胞膜通透性增加，血脑屏障受损，毛细血管通透性增加，血浆蛋白和水分外溢，使细胞外液增加。早期病灶局部皮质损伤为血管充血、出血、血栓形成；中期脑白质明显水肿，细胞外间隙扩大明显，水肿液成分接近血浆电解质及蛋白成分，脑水肿扩散；最后由于离子和各种水肿因子的作用造成细胞肿胀，细胞膜和细胞器功能障碍导致细胞死亡，引起血管源性水肿。（3）黄磷在体内使磷酸量增加，加速钙的排泄，使血浆内游离钙减少，低钙造成血小板凝集功能下降，Ca2+和凝血功能障碍而引起出血。神经细胞的胞外Ca2+内流增加可引发细胞变性，最后导致细胞死亡；兴奋性氨基酸及多种神经毒素引起神经细胞变性死亡。（4）在黄磷生产和使用过程中，只要有黄磷燃烧的烟雾就会有磷化氢产生，磷化氢是“亲神经性毒物”，能溶于中枢神经系统的类脂质，因改变血脑屏障和神经细胞的通透性而损害神经细胞；作用于细胞酶，影响血管内皮细胞代谢，造成脑血管循环障碍，从而导致血栓形成、缺血性坏死及广泛的脱髓鞘改变。（5）中毒引起脑细胞缺血缺氧时，最先发生改变的就是脑血流减少和能量衰竭。在缺血缺氧状态下，线粒体的能量代谢转为无氧代谢，所需能量几乎全靠葡萄糖的无氧酵解来生成，其最终产物是乳酸。无氧酵解产生的能量远低于有氧氧化，其生成ATP的效率仅为有氧氧化的1/18［8］，这样就会出现代谢障碍，糖酵解增加，乳酸增加，ATP减少，酸中毒，继而引起细胞损害，神经元变性、缩小、凋亡最终导致脑萎缩。（6）黄磷进入体内，可使微血管内皮细胞和基底膜损伤、通透性增高，毛细血管壁损伤而发生漏出性出血［9，10］。

32例黄磷中毒患者的脑损害临床表现：头痛、头晕、震颤抽搐、偏瘫、失语、大小便失禁、昏迷等，可出现脑水肿、脑白质病、脑梗死、脑出血、脑萎缩、脱髓鞘改变。黄磷中毒患者的脑损害并非独立发生，脑损伤与多脏器损伤互为因果，相互影响，黄磷中毒越严重，脑损伤发生率越高。由于本组脑损伤病例较少，还需要大样本进行临床研究。

［1］中华人民共和国卫生部.职业性磷中毒诊断标准［S］.2002.

［2］中华人民共和国卫生部.职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准［S］.2002.

［3］中华人民共和国卫生部.职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准［S］.2002.

［4］杨新荣.19例黄磷气体吸入中毒临床分析［J］.湖北预防医学杂志，1999，10（3）：10.

［5］陈伟成.药物与中毒性肝病［M］.上海：上海科技出版社，2002.

［6］赵云莲.黄磷的职业损害及预防［J］.现代预防医学，2004，31（2）：214-215.

［7］洪永健，王建平.黄磷生产工人心电图观察［J］.劳动医学，1998，15（4）：234.

［8］Osuga H，Hakin A M.Relevance of interstital Glutamate to selectice vulnerability in focal Cerebral ischemia［J］.J Cereb Blood Flow Metab，1994，14 （2）：343.

［9］韩国武，郭子强.黄磷中毒的脑部CT表现［J］.中国CT和MRI杂志，2007，5（1）：56-57.

［10］杨新荣，王正银，王明华，等.37例黄磷中毒临床分析［J］.工业卫生与职业病，2014，40（1）：52-53.

R135.2

B

1671-1246（2015）11-0145-02

注：本文系湖北省宜昌市科学研究与开发计划项目子课题（A13301-59）