易被误诊为多发骨转移瘤的全身骨显像病例分析

郑　磊，谢来平，罗朝学，厉红民，陈　杰，黄定德

（第三军医大学附属西南医院核医学科，重庆　400038）

易被误诊为多发骨转移瘤的全身骨显像病例分析

郑磊，谢来平，罗朝学，厉红民，陈杰，黄定德

（第三军医大学附属西南医院核医学科，重庆400038）

目的：分析总结易被误诊为多发骨转移瘤的疾病的全身骨显像特征，为核医学医师鉴别诊断这些疾病提供可借鉴的经验。方法：回顾性研究2008年1月—2014年5月我科以骨骼多发病变为表现的全身骨显像病例，重点分析易被误诊为多发骨转移瘤的病例，总结各类误诊疾病的骨显像特征。结果：多发性骨髓瘤、多发性骨纤维异常增殖症、多发性骨结核、甲状旁腺功能亢进症所致骨病、侵犯骨骼的淋巴瘤、骨髓纤维化、多发性骨嗜酸性肉芽肿等疾病可出现类似于多发骨转移瘤的全身骨显像表现，易被误诊。但分析总结后发现多发性骨髓瘤、多发性骨结核、多发性骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进症所致骨病具有一些不同于骨转移瘤的全身骨显像特征。结论：类似多发骨转移瘤骨显像表现的部分疾病具有一些骨显像特征，这些特征有助于核医学医师鉴别骨转移瘤与上述疾病。

骨肿瘤；肿瘤转移；放射性核素显像

全身骨显像是国内核医学应用最普遍的一项检查，其优势主要在于对骨骼病变的敏感性高，一次成像即可获得全身骨骼影像，有利于迅速、准确、清晰的探查全身骨骼病灶，漏诊率低。因此，临床上常用于癌症骨转移瘤的诊断。多发骨转移瘤在骨显像上的表现通常为骨骼多发的显像异常浓聚或稀疏，可同时累及多种骨骼，包括椎骨、肋骨、髋骨等中轴骨甚至肱骨、股骨等四肢长骨。但一些非骨转移瘤疾病在骨显像上也可以出现上述类似的表现，如果对这类疾病的骨显像特征缺乏认识，将容易将其误诊为多发骨转移瘤。本文拟通过分析总结以骨骼多发病变为表现的非骨转移瘤疾病全身骨显像特征，为核医学医师鉴别上述疾病提供可借鉴的经验。

1　资料与方法

1.1检查方法

99Mo-99Tcm发生器由原子高科股份有限公司提供，放射性配体MDP购自北京师宏药物研制中心。常规标记制备骨显像剂99Tcm-MDP，静脉给药740～1 110MBq，嘱患者多饮水多排尿，2～4小时后采集全身图像。所用设备为美国GE公司SPECT Miuennium MPR或德国 Siemens公司 SPECT/CT Symbia T6。采用低能高分辨准直器，能峰140 keV，能窗20%，矩阵256×1 024，放大系数1.0，床速6～8min/m。

1.2临床资料与图像判读

回顾性分析2008年1月—2014年5月在我科行全身骨显像以骨骼多发病变为表现的非骨转移瘤病例。由3位具有中级以上职称且8年以上SPECT诊断经验的核医学医师共同阅片，并查阅相关文献，讨论总结各类疾病的骨显像特征。骨显像阳性标准：在充分询问病史及查体基础上，以健侧或相邻正常骨组织为对照，骨显像上出现异常的显像剂浓聚或稀释缺损为异常影像；通常情况下，脊柱骨、胸骨等以相邻正常骨组织为对照，颅骨、肋骨、骨盆、四肢长骨等则同时以相邻骨组织和健侧骨组织为对照。

2　结果

共有23例以骨骼多发病变表现的全身骨显像被误诊为多发骨转移瘤，误诊患者均无肿瘤病史。其中多发性骨髓瘤9例，多发性骨纤维异常增殖症5例，多发性骨结核3例，甲状旁腺功能亢进症所致骨病2例，侵犯骨骼的淋巴瘤2例，骨髓纤维化1例，多发性骨嗜酸性肉芽肿1例。针对上述疾病，收集我科2008年1月—2014年5月全身骨显像病例，其中确诊为多发性骨髓瘤113例，多发性骨纤维异常增殖症39例，多发性骨结核47例，甲状旁腺功能亢进症所致骨病31例，侵犯骨骼的淋巴瘤9例，骨髓纤维化3例，多发性骨嗜酸性肉芽肿5例。部分典型病例的全身骨显像如图1所示。

通过3位具有中级以上职称且8年以上SPECT诊断经验的核医学医师对上述病例的反复研读与讨论，总结各类疾病的骨显像特点如下（表1）：①多发性骨髓瘤的特征性表现为椎体呈“横条状”或“线样”显像剂浓聚，肋骨呈“圆点状”或“串珠状”显像剂浓聚，颅骨呈“花斑样”或“帽状”显像剂浓聚，四肢长骨病灶通常集中在长骨两端，以及骨外组织异常高摄取显像剂等特点。②多发性骨纤维异常增殖症的骨骼病灶面积往往较大，典型病例在全身骨显像具有颅骨、髂骨等“大片状”显像剂浓聚，肋骨、四肢长骨等“条索状”显像剂异常浓聚，以及骨骼畸形等特征性改变。③骨结核以脊椎结核常见，在全身骨显像上通常表现为邻近多个椎体显像剂异常浓聚，累及椎间盘时，可导致椎间隙模糊不清。④甲状旁腺功能亢进症所致骨病患者的典型骨显像表现为全身骨骼广泛高摄取显像剂的 “超级骨显像”，其中颅骨高摄取可表现出“黑颅征”，还可同时伴有因骨质破坏导致的多处骨骼显像剂异常浓聚或稀疏。本文中误诊甲状旁腺功能亢进症患者的2例骨显像没有典型的“超级骨显像”表现，但可见双下肢长骨“双轨征”等骨骼高代谢的特点。⑤可能因为病例数较少，侵犯骨骼的淋巴瘤、多发性骨嗜酸性肉芽肿及骨髓纤维化等疾病的全身骨显像没有表现出明显的特点。

表1　易被误诊为多发骨转移瘤的疾病的全身骨显像特点

图1易被误诊为多发骨转移瘤的疾病的全身骨显像表现。图1a：多发性骨髓瘤；图1b：多发性骨纤维异常增殖症；图1c：骨结核；图1d：甲状旁腺功能亢进症所致骨病；图1e：淋巴瘤；图1f：骨髓纤维化；图1g：骨嗜酸性肉芽肿。

Figure 1.Bone scintigraphy cases easily misdiagnosed as multiple bone metastases.Figure 1a：Multiple myeloma；Figure 1b：Fibrous dysplasia；Figure 1c：Bone tuberculosis；Figure 1d：Bone lesions by hyperparathyroidism；Figure 1e：Lymphoma；Figure 1f：Myelofibrosis；Figure 1g：Bone eosinophilic granuloma.

3　讨论

本文总结了易被误诊为多发骨转移瘤的几种常见疾病的全身骨显像特点，包括多发性骨髓瘤、多发性骨纤维异常增殖症、多发性骨结核及甲状旁腺功能亢进症所致骨病等。这些影像特征有助于核医学医师鉴别诊断骨转移瘤与上述疾病。Zhang等报道了骨嗜酸细胞肉芽肿、多发性骨髓瘤、多发性骨结核、骨纤维异常增殖症等多种与多发骨转移瘤具有相似骨显像表现的病例，但未对这些疾病在骨显像上的特征进行总结［1］。我们在先前的研究中也对多发性骨髓瘤的骨显像特征进行过总结，这与谭晓丹等研究报道基本一致［2-3］。椎体“横条状”浓聚，肋骨“圆点状”浓聚，可能是因为骨髓瘤弥漫性的溶骨性破坏导致骨质疏松，最终引发病理性骨折。而软组织摄取骨显像剂可能与骨质破坏后的高钙血症引起软组织转移性微小钙化有关［4］。多发性骨纤维异常增殖症又称为多发性骨纤维结构不良，X线表现为丝瓜瓤及囊性膨胀性改变，可导致骨骼畸形，尤其当病变发生在股骨时可以出现典型的“牧羊人手杖”改变。鹿存芝等认为该病在骨显像中具有骨形不增大，病灶局限于身体一侧和不超过身体中线等特点，但这些特点与本研究及其它文献报道不一致［5-7］。骨结核以脊柱结核最多见。国内有文献对脊柱结核的骨显像特征进行了专题研究，其中以胸腰椎最多见，呈比邻分布，未见同时累及脊柱外骨骼［8］。但本研究中误诊为骨转移瘤的3例结核患者均同时累及脊柱外骨骼，比如肋骨、髂骨和四肢长骨。国外也有文献报道脊柱结核同时累及骨外骨骼的病例，以肋骨多见，并且多呈“条带状”［9］。原发性甲状旁腺功能亢进症的核素骨显像可分为4型：Ⅰ型为骨显像阴性；Ⅱ型为骨显像局灶性显像剂异常浓聚；Ⅲ型为全身放射性增加；Ⅳ型为全身+局部骨代谢异常［10］。Ⅱ型最易被误诊为骨转移瘤，本研究中2例甲状旁腺功能亢进症误诊病例均属于Ⅱ型。侵犯骨骼的淋巴瘤、多发性骨嗜酸性肉芽肿及骨髓纤维化等疾病缺乏明显不同于骨转移瘤的骨显像特征，这可能是因为本文收集的病例数较少的原因。但有文献报道骨髓纤维化可呈现“超级骨显像”的表现［11］。

但是，全身骨显像缺乏骨骼周围软组织信息，以及骨显像的分辨率相对较低等原因，骨显像提供的解剖信息还不够丰富。并且上述类骨转移瘤表现的各类疾病，有时并没有以上总结的各类骨显像特征。此时要单纯从骨显像上鉴别诊断将非常困难。因此，要在全身骨显像中尽量准确的鉴别诊断骨转移瘤与上述疾病，还需要结合患者的病史、实验室检查及其它影像学表现，尤其是当以上疾病缺乏上述骨显像特点时。比如，年龄是骨嗜酸性肉芽肿的重要信息，该病好发于青少年，5～10岁是其发病高峰期。尿本周氏蛋白阳性、血清蛋白电泳M带阳性等是诊断多发性骨髓瘤的重要信息。而血钙与甲状旁腺激素的异常增高则提示甲状旁腺功能亢进症。CT等其它影像学检查，由于较高的分辨率和软组织信息，能够提供丰富的解剖学信息。有的疾病会在CT上呈现出相对特征性的改变，比如骨髓瘤在CT上具有穿凿样的溶骨性破坏表现，脊椎结核在CT上可出现骨质破坏区沙砾样死骨、椎间盘受累、椎旁冷脓肿等特征性表现，骨纤维异常增殖症在CT上呈膨胀性和毛玻璃样改变等。因此，核医学医师不仅需要掌握各类疾病的骨显像特征，而且应该熟知这些疾病的临床表现、实验室检查及其它影像学特点，并且进行综合分析，才能做出最合理的全身骨显像诊断，尽量减少误诊。

［1］Zhang Y，Zhao C，Liu H，et al.Multiple metastasis-like bone lesions in scintigraphic imaging［J］.J Biomed Biotechnol，2012，2012，957364.

［2］谭晓丹，彭盛梅，覃伟武.99Tcm-MDP骨显像在多发性骨髓瘤与多发性骨转移瘤鉴别诊断中的价值［J］.广西医学，2012，34（6）：740-741.

［3］郑磊，谢来平，罗朝学，等.多发性骨髓瘤99mTc-MDP全身骨显像的特征表现与临床价值［J］.中华临床医师杂志：电子版.2013，7 （15）：486-488.

［4］尚玉琨，李舰南，白晶，等.多发性骨髓瘤患者肌肉软组织摄取骨显像剂一例［J］.中华核医学杂志，2004，24（6）：355.

［5］童良前，韩云峰，陈璟，等.肋骨多发骨纤维异常增殖症99mTc-MDP骨显像一例［J］.放射学实践，2012，27（6）：696-697.

［6］鹿存芝，肖文金，章振林.核素骨显像在骨纤维结构不良诊断中的价值［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（2）：82-86.

［7］Tuncel M，Kiratli PO，Gedikoglu G.SPECT-CT imaging of poliostotic fibrous dysplasia［J］.Rev Esp Med Nucl Imagen Mol，2012，31（1）：47-48.

［8］宋乐，张燕燕，张卫方，等.脊柱结核骨显像表现［J］.中国临床医学影像杂志，2012，23（4）：285-288.

［9］Pandit HG，Sonsale PD，Shikare SS，et al.Bone scintigraphy in tuberculous spondylodiscitis［J］.Eur Spine J，1999，8（3）：205-209.

［10］朱瑞森，罗京，陆汉魁，等.117例原发性甲状旁腺功能亢进症的核素骨显像分析［J］.中华核医学杂志，2010，30（1）：38-41.

［11］解朋，黄建敏，潘莉萍，等.骨髓纤维化症骨显像表现为超级骨显像1例［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22（1）：73-74.

Analysis of bone scintigraphy cases easily misdiagnosed as multiple bone metastases

ZHENG Lei，XIE Lai-ping，LUO Chao-xue，LI Hong-min，CHEN Jie，HUANG Ding-de
（Department of Nuclear Medicine，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China）

R738.1；R817.4

B

1008-1062（2015）01-0063-03

2014-08-07

郑磊（1982-），男，重庆人，主治医师。