股骨远端骨折的内固定治疗效果探讨

刘加钱　邹澍　舒荣兵　吕仁发

（中国人民解放军第184医院骨科江西鹰潭335000）

股骨远端骨折的内固定治疗效果探讨

刘加钱邹澍舒荣兵吕仁发#

（中国人民解放军第184医院骨科江西鹰潭335000）

目的：探讨切开复位内固定治疗股骨远端骨折的疗效。方法：对54例股骨远端骨折患者采用切开复位钢板、交锁钉等内固定材料进行骨折复位、固定。结果：54例均获得随访，时间为1～38个月，平均24.3个月。4例术后出现伤口感染，经清创及换药等处理后伤口愈合。5例骨折不愈合，钢板断裂，需再次行内固定及植骨术。其余均获得骨性愈合。骨折愈合时间为12～32周，平均15.8周。3例愈合后膝关节屈曲小于90°，需行松解。按Merchan评分标准：优40例，良6例，可3例，差5例，优良率为85.19%。结论：切开复位、内固定治疗股骨远端骨折可以重建股骨远端的正常解剖结构，恢复膝关节功能，临床疗效满意。

股骨远端骨折；内固定术；疗效观察

2009年3月～2015年2月，我院对54例股骨远端骨折患者采用手术复位、内固定治疗，取得了较满意疗效。现报道如下：

1　临床资料

1.1一般资料本组54例，男37例，女17例；年龄21～65岁；受伤原因：车祸伤16例，坠落伤12例，挤压伤26例；闭合性骨折41例，开放性骨折13例；合并伤：骨盆骨折3例，胫骨平台骨折5例，膝关节交叉韧带损伤7例，肋骨骨折7例，肺挫伤伴胸腔积液5例，腰椎骨折4例。采用AO分型，其中A型11例（A1型2例、A2型4例、A3型5例），B型12例（B2型4例、B3型8例），C型31例（C1型9例、C2型10例、C3型12例）。13例开放性骨折中A3型4例、B3型4例、C3型5例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备术前常规摄膝关节正侧位X线片，视骨折粉碎程度行螺旋CT扫描及三维重建，了解骨折类型，以决定内固定方式。

1.2.2手术方法采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，取大腿外侧纵形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，从肌间隙进入。打开膝关节，充分显露骨折断端，清除断端间血凝块。直视下对骨折进行复位，若为复杂型骨折，先行髁间骨折复位、固定，再行髁上骨折的复位、固定。术中C型臂透视骨折断端对位对线良好，关节面平整后，用多枚克氏针或螺丝钉作临时固定。根据骨折具体情况选用合适内固定材料。本组A1、A2型骨折共6例，采用股骨逆行交锁髓内针固定，术中取膝关节正中切口，将髌韧带牵向外侧，于髁间凹、后交叉韧带止点前方约0.5 cm处，沿股骨髓腔纵轴方向插入导针，扩髓后将髓内针主钉置入髓腔，安装瞄准架后在远、近端分别置入两枚锁钉。本组其余48例选用股骨远端解剖锁定钢板，予股骨远端外侧植入合适长度的解剖锁定钢板；若骨折粉碎严重，伴有明显骨缺损者，均行异体骨植骨或取自体髂骨植骨。生理盐水反复冲洗伤口，逐层缝合，放置负压引流管。

1.2.3术后处理术后抬高患肢；常规使用抗菌素3～5 d，第2天开始指导行患肢等长收缩肌力训练。24～48 h后拔除术区负压引流管，指导患者行膝关节CPM功能练习。术后3～6个月根据复查X线片情况，指导患者逐渐负重。

2　结果

54例患者均获得随访，时间为1～38个月，平均24.3个月。4例术后出现伤口感染，经清创及换药等处理后伤口愈合。5例骨折不愈合，钢板断裂，需再次行内固定及植骨术。其余均获得骨性愈合。骨折愈合时间为12～32周，平均15.8周。3例愈合后膝关节屈曲小于90°，需行松解。按Merchan［1］评分标准：优40例，良6例，可3例，差5例，优良率为85.19%。

典型病例，男，42岁，骨折分型：C3型，术前术后资料见图1～图6。

图1、图2术前膝关节正侧位X线片

图3、图4术前CT三维重建显示股骨髁间、髁上、髌骨粉碎性骨折

图5、图6解剖型钢板内固定术后3 d，X线片显示复位固定良好

3　讨论

3.1股骨远端骨折的特点股骨远端骨折多由高能量损伤所致，粉碎性骨折多见，包括髁间及髁上骨折，且多数累及膝关节面。骨折具有以下特点：膝关节为人体负重关节，骨折破坏了髌骨与股骨关节面、股骨髁与胫骨平台的咬合关系，改变了正常的膝关节解剖轴与机械轴，破坏了正常的膝关节力学传导，如不能解剖复位，必将引起创伤性关节炎［2］；股骨远端髓腔宽、大，并向两侧扩展，骨皮质较薄，一旦发生骨折，多为粉碎性，且常伴有骨质缺损，并且累及关节面，导致手术当中复位、固定较为困难［3］。高能量创伤会造成膝关节周围软组织的严重损伤，伴随关节内血肿的机化，会造成髌韧带、关节囊等的严重粘连，从而导致后期膝关节的骨性强直。

在上世纪早期，由于手术水平和内固定物的发展等一系列制约因素，此种骨折多选择保守治疗，难以达到良好复位及牢固固定，更不能为膝关节的早期功能康复提供有利条件，对损伤严重的膝关节软组织不能进行良好修复，严重的关节畸形、关节强直、创伤性关节炎的发生率较高。随着手术技术水平以及内固定器械的不断完善和发展，手术治疗可使股骨髁部关节面得到良好复位，纠正和防止短缩、旋转移位，恢复股骨髁与股骨干的正常解剖关系，为关节功能的恢复创造了有利条件。本组54例股骨远端骨折，C型骨折占31例。

3.2内固定器械的选择目前用于治疗股骨远端骨折的内固定器械甚多，临床上使用较多的可分为股骨远端钢板和膝关节逆行交锁髓内针两种，每种内固定物都有设计方面的优缺点，应根据骨折情况进行个体化选择［4］。逆行交锁髓内针克服了普通钢板治疗手术复杂、创伤较大、内固定欠牢靠、需辅助使用外固定等缺点，具有创伤较小、操作简便、固定牢靠、术后可早期行膝关节功能锻炼等优点。另外从生物力学角度看，逆行交锁髓内针属于髓内固定，比钢板髓外固定更接近下肢力线，符合生物力学要求［5］。髓内针主钉位于髓腔内，锁钉远离骨折端，无需过多剥离骨膜，对断端血运破坏少，有利于骨痂生长。减少了临床上骨折延迟愈合、不愈合的发生。股骨远端逆行交锁髓内针适用于A型骨折，本组A型骨折11例，其中6例采用此方法，临床效果良好，无内固定松动、断裂及骨折不愈合的发生。而钢板内固定适用于A型、C型骨折，锁钉通过锁定孔与骨骼呈不同角度固定，形成一个牢固的整体，即可控制旋转与轴向对位，又可维持肢体长度，避免螺丝钉的松动及骨折复位的丢失，为膝关节的早期功能锻炼提供了有利条件［6］。无需广泛剥离骨膜，钢板与骨干表面依靠点状接触固定，锁钉被牢固地锁扣于钢板上，在骨质表面上不会产生额外的压力，降低了钢板对骨膜的压迫，最大限度地保护了骨膜的完整性，有利于骨折的愈合［7］。对接骨板无需预弯，可行单皮质骨螺钉固定。接骨板具有成角稳定性，固定牢靠，可早期行关节功能锻炼，减少了膝关节功能障碍、关节僵直等的发生［8］。

3.3膝关节功能的康复骨折断端牢靠固定是术后进行早期膝关节功能练习的重要前提。早期进行被动活动可以最大限度地减少关节粘连，降低膝关节僵硬的发生率。笔者观点，术后一定要尽早鼓励和指导患者正确进行膝关节功能练习［9］。根据骨折类型及内固定情况，实施个体化康复治疗计划，能直接影响患者临床效果。本组病例术后第2天均鼓励患者行股四头肌等长收缩肌力训练，拔除负压引流管后即指导行CPM功能锻炼，辅助以手法松解、按摩，可防止膝关节内软组织粘连、挛缩和纤维化，最大程度减少关节功能障碍、关节强直、僵硬等并发症的发生。在临床随访过程中，本组除3例患者因疼痛无法配合CPM康复训练致膝关节活动度欠佳外，其余患者膝关节功能均恢复满意。膝关节功能康复应遵循早锻炼、晚负重、循序渐进的原则，以最大程度恢复膝关节功能。不过，在膝关节活动度尚未恢复满意前，应避免过早负重及过度活动，以防止断端骨折块发生移位、关节面分离移位或内固定脱落、松动、断裂等影响疗效。

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R683.4

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2015.12.024

2015-07-26）

吕仁发，E-mail：ytlrf@163.com